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1、目录1. 机械通气1 无创机械通气4 有创机械通气52. 呼吸衰竭诊疗质控标准及流程 83. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗常规114. ICU成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的诊疗质控标准及流程125. 机械通气患者的镇静与止痛流程146. 重症患者的血糖监测与调控157. 急性左心衰竭诊疗质控标准及流程178. 心律失常诊疗质控标准及流程19 阵发性室上性心动过速19 阵发性室性心动过速20 心房纤颤21 、度房室传导阻滞 22控制心律失常药物治疗的注意事项23严重心律失常急救流程249. 心脏骤停诊疗质控标准及流程2510. 急性肾功能衰竭诊疗质控标准及流程2711. 失血性休克诊疗质
2、控标准及流程2912. 弥散性血管内凝血诊疗质控标准及流程3113. 癫痫持续状态诊疗流程3314. 有机磷农药中毒3415. 严重感染质控标准及诊疗流程3516. 多器官功能障碍综合征（MODS）质控标准及诊疗流程3817. 重症急性胰腺炎诊疗质控标准及流程3918. 电解质紊乱4319. 气管插管操作常规5120. 中心静脉置管术操作常规5321. 中心静脉压力监测术5522. 有创动脉压力监测术5723. 非同步电复律除颤术5824. 电击除颤操作流程5925. 休克急救程序6126. 多发伤复合伤急救流程6227. ICU肠外肠内营养支持流程63附录1 Ramsay镇静评分2 RASS
3、镇静程度评估表3 镇静镇痛常用药物4 胰腺炎Balthazar CT分级评分系统5 MODS评分系统6 危重病APACHE评分系统表机械通气 【 适应证 】1. 有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：1) 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林巴利综合征等。2) 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。3) 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。4) ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。5) COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2. 以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及
4、动态观察。1) 呼吸频率35/min 或5/min；2) 肺活量1015ml/kg；3) 潮气量3ml/kg；4) P(A-a)O26.67kPa (FiO20.21)；5) P(A-a) O240kPa (FiO21.0)；6)7) 最大吸气压力25mmH2O；8) PaCO26.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO20.5）8.0kPa9) 生理无效腔/潮气量（VD/ VT）50%60；10) 肺内分流（Q/Qt）15。3. 预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。 【 禁忌证 】1. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。2. 严重
5、肺出血为相对禁忌证。3. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。 【 呼吸机与患者的连接 】1. 面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。2. 气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。3. 气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。 【 参数调节一般原则 】1. 吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90。若0.55的FiO2不能维持SaO290%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。2. 呼吸频率：820/min。3. 潮气量：612ml/k
6、g体重。4. 分钟通气量：610L/min。5. 气道内峰值压力：1220cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。6. 呼吸比：11.52，COPD可调至：123。7. 湿化：8. 气体温度：32349. 射流雾化液量：1020ml/h。 【 各类通气方式及意义 】1. 持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。2. 呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。3. 同步间歇
7、指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。4. 压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。 【 上机前准备 】1. 呼吸道分泌物吸引。2. 检查呼吸机管道连接。3. 核准呼吸机参数。4. 测定送气潮气量。 【 撤机的指征及步骤 】撤机指征：1. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。2. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。3. 各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。4. 最大吸气压力1.96kPa。5. 潮气量5ml/kg。6. 静态每分通气量10L/min。7. 最大每分通气量大于静息时二倍。8. 呼吸频率25/min。9. 吸入氧浓度（FiO2
8、）0.4，PaO28.0kPa。10. 气促指数（呼吸频率/潮气量）105。 撤机步骤： 主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：1. 用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至46次时，其血气分析达到脱机指标即可。2. 间歇停机法：开始以停机1530试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。3. 用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.50.8kPa时，能持续应用48小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。 【 人工通气常见的
9、并发症及对策 】 1. 气管插管、套管产生的并发症：1) 误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上23cm处，牢固固定。2) 导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。3) 气管粘膜坏死出血：用低压气囊。4) 导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。5) 气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。 2. 呼吸机故障引起的并发症：1) 电源未开启或脱落。2) 回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。3) 管道接错：即行更改。4) 吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。 3. 患者的并发症：1) 通气不足：增加预置通气量。2) 通气过度：减少预置通气量。3
10、) 低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。4) 气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。5) 呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。6) 肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。7) 氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。8) 自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。9) 消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。 【 床旁呼吸功能的监测 】1. 意识状态及基本生命体征；2. 皮肤粘膜; 3. 胸、腹活动度；4. 听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；5.
11、潮气量及肺活量；6. 气道内压；7. 死腔与潮气量之比（VD/VT）。8. 血气分析；9. (Aa)DO2；10. 呼气末CO2分压；11. 胸肺顺应性。无创机械通气术 无创性正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻、面罩等方法连接病人。【 适应证 】严重的呼吸困难。辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时。必须具备的基本条件患者意识状态清晰。咳痰能力可。自主呼吸能力存。血流动力学业状况稳定。能很好配合的患者。【 禁忌证 】1意识障碍。2呼吸微弱或停止。3无力排痰。4严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）。5未
12、经引流的气胸或纵隔气肿。6严重腹胀。7上气道或颌面部损伤、术后、畸形。8不能配合NPPV或面罩不适等。【 连接方式 】应准备不同大小型号的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用；患者病情改善24小时后，若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。【 通气模式与参数调节 】持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括
13、吸气压（IPAP）、呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如表4-8-1所示。表1 双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量1025cmH2O/715mL/kgEPAP35cmH2O(I 型呼吸衰竭时
14、用412cmH2O)后备频率（T模式）1020次/min吸气时间0.81.2s【 NPPV转换为有创通气的时机 】应用NPPV 12小时病情不能改善应转为有创通气。【 NPPV的并发症 】1面罩长时间压迫致面部皮肤坏死，鼻腔黏膜充血、溃疡。2气体误咽致胃膨胀。3眼部刺激。4与有创通气相比，纠正呼吸衰竭的过程较慢，发挥作用的时间相对较长。5面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。6缺乏气道经路和保护，不易排除气道深部的分泌物。有创机械通气术【 适应证 】1任何原因引起的呼吸停止或减弱（10次/min）。2呼吸窘迫伴低氧血症（PaO21周高剂量治疗则减量并监测戒断症状12静脉输入罗拉西泮？使用慢速和
15、IVP负荷剂量急性激越咪达唑仑：25 g IVP q 515 min，直到急性发作控制使用镇静量表评价激越焦虑b3持续镇静罗拉西泮：14 g IVP q 1020 min，直到达到目标，随后q 26 hr预定剂量+p.r.n.或异丙酚：起始5 g/kg/min，随后调整为q 5 min，直到达到目标异丙酚3天？（除外神经外科患者）是氟哌啶醇：210 g IVP q 2030 min，随后25%的负荷剂量，q 6 hr4重症患者的血糖监测与调控【重症患者高血糖】 A、包括以下几种情况：1. 应激性高血糖：包括创伤、感染、手术、休克等应激状态下均可诱发；2. 糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖
16、尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。3. 糖尿病慢性并发症：冠心病、脑血管意外、肾功能障碍和严重感染等。4. 原发或继发内分泌性疾病：包括肢端肥大症、柯兴氏综合症、胰腺疾病、肿瘤移位内分泌等；5. 医源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物质、儿茶酚胺及利尿剂等。 B、血糖监测及调控：1. 血糖监测方法：静脉血浆/血清糖测定；毛细血管全血糖测定；2. 诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，重复一次确认即可确诊。3. 胰岛素给药：重症患者最佳给药方法为采用胰岛素（浓度为IU/ml）静脉泵
17、入。4. 胰岛素用量：通常为按照每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4单位计算。5. 胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。6. 血糖监测及胰岛素剂量调节l 血糖12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：血糖下降变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 mmol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI不变；血糖下降变化4 mmol/L，RI加4 U/h；血糖上升变化在2.14 mmol/L，RI加2 U/h；血糖上升变化4 mmol/L，RI减2 U/h；血糖下降变化在2.14 m
18、mol/L，RI减1 U/h；血糖下降变化在12 mmol/L，RI减0.5 U/h；血糖下降变化2 mmol/L，RI加1 U/h；血糖上升变化在12 mmol/L，RI加0.5 U/h；血糖上升变化1 mmol/L，RI不变；l 血糖47 mmol/L，不使用胰岛素；l 血糖4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每 2 h监测血糖。【糖尿病酮症酸中毒】 A、诊断：血糖为16.733.3mmol/L(300600mg/dl)，血酮体升高 B、治疗： 1、补液：12小时内输入0.9%NS10002000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，2
19、4小时一般为40006000ml，严重失水者可达60008000ml。血糖下降速度一般以每小时约降低3.96.1mmol/L(70110mg/dl)为宜，每12小时复查血糖。血糖降至13.9mmol/(250mg/dl)时改用GS，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰岛素，此时46小时复查一次血糖。 2、纠正电解质及酸碱平衡失调：补碱指证为血PH7.1，HCO340mmol/L，可补钾，头24小时内可补氯化钾68g以上。【高血糖高渗状态】 A、诊断： 血糖为33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血浆渗透压320mOsm/L B、治疗： 24小时补液量可达600010000ml，一般建议开始
20、时输入等渗溶液，如血浆渗透压350mOsm/L，血钠155mmol/L，可输入适量低渗溶液。当血糖降至16.7mmol/L时，开始输入5%GS，按每24g葡萄糖加入1U胰岛素。【重症患者的低血糖】 A、病因： 1、胰岛素过多：包括延迟进餐、口服降糖药或过量胰岛素、胰岛素注射部位不恰当致药物吸收不均匀、剧烈运动、发热、腹泻等； 2、内分泌疾病 3、肝脏疾病 4、反应性低血糖症 5、药源性 B、诊断： 糖尿病病人血浆血糖3.9mmol/L，非糖尿病病人血浆血糖2.8mmol/L。 C、治疗： 紧急处理：50%GS2050ml静推，严重患者需要510%GS维持，继发性低血糖可予上述处理后再给予氢化可
21、的松100200mg加入5001000ml液体中静滴或胰高糖素1mg静脉注射急性左心衰竭诊疗质控标准及流程 【 抢救标准】1. 有心肌损害，机械性阻塞，负荷加重，心律失常等病因。2. 发生休克，急性肺水肿或心跳骤停。 【 病史采集 】1. 发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 （1）急性弥漫性心肌损害； （2）急性机械性梗塞； （3）急性容量负荷过重； （4）急性心室舒张受限； （5）严重的心律失常。 【 体格检查 】 病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重
22、者可致心源性休克。 【 实验室检查 】 1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。 2. 心电图示各种心律失常。 【 诊 断 】 1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。 2. 双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。 3. X线检查示肺门增大，心界增大。 【 鉴别诊断 】 应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。 2. 给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。 3. 镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4