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1、附表1保健食品品广告审审查表保健食品品产品名名称 广告类别别：视声声文.申请人（广广告主）代办人（盖盖章）审查机关关填 表表 说说 明明1、本表表请通过过电子版版填写并并打印。打打印不清清晰，填填写项目目不全的的，不予予受理；2、“广广告发布布内容”一栏中中，需在在广告发发布内容容上加盖盖审查机机关骑缝缝章方为为有效。3、本表表一式五五份。存存档一份份，向上上级广告告审查机机关备案案一份，送送同级工工商行政政管理部部门一份份。广告告审查批批准后，经经审查机机关同意意可相应应增加份份数。申请人（广告主主）法 定定代表人地 址邮政编码码电 话话E - maiil传 真真代办人法 定定代表人地 址邮
2、政编码码电 话话E maiil传 真真具体经办办人联系电话话保健食品品产品名称称保健食品品品牌名称称保健食品品批准证书书号广告类别别（视、声声、文）广告时长长（视、声声）秒计划发布布媒体序号证明文件件目录（证证明文件件附后）1. 与发布内内容一致致的样稿稿（样片片、样带带）和电电子化文文件2. 保健食品品批准证证明文件件3. 保健食品品生产企企业的卫卫生许可可证4. 申请人的的营业业执照或或主体资资格证明明文件等等5. 代办人的的营业业执照或或主体资资格证明明文件等等6. 如有委托托关系的的，需提提供委托托书原件件7. 保健食品品的质量量标准8. 保健食品品的说明明书9. 保健食品品标签以以及
3、实际际使用包包装10. 商标注册册证11. 专利证明明文件12. 宣称材料料实质内内容真实实性的声声明13. 法律法规规规定的的其他确确认保健健食品广广告内容容真实性性的证明明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在在提交的的证明文文件前的的方框中中打“”；2、在第第13项项中如提提供了相相关证明明文件，请请在其项项下填写写证明文文件的名名称；如如所留项项不够填填写的，可可以自行行附页。广告发布布内容（样样稿粘贴贴，样片片、样带带或者其其他介质质另附）审查意见见：审查机关关签章： 日日期： 广告审查查批准文文号食健广审审（ ）第第 号有效期至至 年 月
4、日附表2违法保健健食品广广告移送送通知书书 （ ）食药药广移字字（ ） 号工商行政政管理局局：经查实，年月日在（填写媒介名称、时段、版面）发布的（填填写广告告主） 的（填填写保健健食品名名称） 广告，存在的问题。请请依法处处理。特此通知知 （此处处加盖广广告审查查机关专专用章） 年 月月 日备注：本本文书一一式三份份，一份份存档备备查，一一份交同同级工商商行政管管理部门门，一份份抄报上上级食品品药品监监督管理理部门。附表3违法保健健食品广广告处理理通知书书 （ ）食药药广处字字（ ）第第 号号省（区、市市）食品品药品监监督管理理局：年月日（填填写广告告主名称称） 在我省省（区、市市）（填填写媒
5、介介名称、时时段、版版面） 上上发布的的（填写写保健食食品名称称） 保健食食品广告告 食食健广审审（ ）第第号，存存在的问题。请请依法处处理。特此通知知。 （此此处加盖盖广告审审查机关关专用章章） 年 月 日日备注：本本文书一一式三份份，一份份存档备备查，一一份主送送原审批批地省级级食品药药品监督督管理部部门，一一份抄报报国家食食品药品品监督管管理局。附件3：违法药品品广告统计表填报单位位： 填填报时间间： 年 月 日序号药品名称称广告中标标示的广告发布布者名称称药品生产产企业名名称广告批准准文号刊播媒介介名称刊播时间违法原因处理部门处理结果填表人人：填表说明明：填写写“药品生生产企业业名称”等药品品广告相相关信息息，可上上国家局局政府网网站的基基础数据据库中查查询到准准确的企企业名称称及药品品名称等等相关的的信息。违违法原因因是指：未经审审批擅自自发布广广告；擅擅自篡改改审批内内容发布布广告；禁止在在大众媒媒介发布布广告；禁止发发布的广广告；异异地发布布未经备备案逾期期不改。对对使用过过期失效效广告批批准文号号、伪造造、冒用用广告批批准文号号的违法法行为，均均在“违法原原因”项填写写“未经审审批擅自自发布广广告”。