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1、公立医院的绩效管理实践探讨 一、医院实践医保总额限制的方法 我院自2022年初作为兵团首批试点医院，院领导赐予了充分重视和支持，分管工作的副院长亲自组织落实，经过惊慌有序的学习、预算与论证后，于2022年4月总额预付制正式在全院运行。 (一)科主任负责制阶段性组织临床科室主任座谈会，学习、宣扬、解读医保总额限制制度，广纳善言、群力群策探讨如何科学、客观的落实医保总额限制指标，全院上下同心同德共担重任。 (二)全院主动参加深化科室一线多次组织绩效管理考核的座谈会，广开言路仔细听取一线医生的心声，多方位综合分析、评价基础上不断修正和完善绩效考核方案。 (三)高效运用医保基金，保证医疗质量与平安刚好
2、调整并优化了诊疗流程，完善了绩效考核指标和权重，增加了平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等考核指标，在主动降低医疗服务成本的同时保障医疗质量与平安，切实减轻病患的负担。 二、医院医保总额限制试点的成果 立足我院，从公立医院的角度动身，总结我院一年来医保总额限制改革的实践探究，本文采集了2022年112月以来我院的综合运营数据，全部数据均来自医院医保办、医疗质量管理办，数据均有专人录入，双人核查，以保证数据的精确有效，同时利用excel表进行计算、比照，分析与评价。 (一)医保基金的运用效率明显提高我院2022年较2022年门诊就诊人数增加了27325人次，增长率11.8%。2022
3、年度住院总人数11854人次，2022年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增长率14.27%，较上年同期有明显增长；2022年在住院人次增加1691人次的同时，医保支付的医保费用却在下降，较2022年削减了43.3万元，2022年我院医保超支1091.2万元，2022年医保超支146.1万元；综上所述2022年我院医保总额预付试点成果显著，提高了医保基金的运用效率和医院管理水平。 (二)住院费用明显削减我院在2022年较同期住院人数增加1691人次状况下，2022年总的住院费用6662.1万元，较2022年7369.8万元，住院总费用削减了507.7万元，增长率-7.08%；202
4、2年人均住院费用4946元，较2022年人均住院费用5533元，人均住院费用削减了587元，增长率-10.61%。我院2022年在医护人数少，病房惊慌的状况下，不断缩短住院天数，提高病房周转率，不仅保证了当地日益增长的住院患者的就医须要，同时切实减轻了病患的负担。 (三)药品比例明显降低，人均医保报销比例增长我院药品比例占总费用2022年38.8%，2022年34.4%，2022年较上年同期增长-11.5%，其中2022年甲类药品占药比较同期增长18%，有显著性增长；人均医保报销比例2022年达到78.6%，较2022年同期增长5.8%。我院2022年在保证日常医疗质量和平安的同时提高了医疗效
5、率，保证了社保基金的有效运用，减轻了看病难看病贵的社会冲突。 三、构建临床科室的长效沟通机制和社保基金内部安排制度 临床科室是医保基金的运用者，应构建临床科室的长效沟通机制，通过绩效考核方法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用运用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，在日常诊疗过程中合理运用和管理医保费用的全新医疗理念。医保定额的内部安排需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避开超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在敬重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展改变，刚好发觉基金运用不足
6、或过度运用问题，并反馈给相关科室刚好调控，区分对待内科、外科以做到社保基金的高效合理运用。 四、科学客观的评价 科室社保基金定额超支并区分对待从我院一年来的试点结果分析，基金超定额有两方面的因素，正常超定额、恶性超定额。 (一)正常超定额如科室开展新技术、或收治疑难重症患者时，科室虽然进行了有效限制，但科室医保定额肯定量不足，导致超定额。 (二)恶性超定额个别科室医疗行为限制不力，定额运用不合理超出科室医保限制额度。我院对于医保超定额也实行区分对待，对正常超定额，在实际调研与参考医院每月医疗质量、平安监测项目指标（病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事务管理、临床路径管理、单病种管理、医
7、保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈）基础上对医保数据客观综合分析，与相关部门一起分析缘由，并申请在额度上适当增加；对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施，同时每月与绩效考核干脆挂钩，按比例扣罚科主任绩效工资，以引起各临床科室的重视，进一步规范并引导医保险基金的合理有效运用。 五、加强成本管理，健全核算体系 随着医疗行业卫生体制改革的深化，及加强医疗卫生行风建设“九不准”方案的实施，成本核算在医疗服务价格制定、成本限制及绩效考核评价中扮演重要角色，科学的成本核算体系可以依据成本核算供应数据、资料，在成本限制中有据可依，削减医疗资源的奢侈，从而科学评价
8、成本运行合理性，制定符合医院发展的绩效管理考核评价体系，避开出现医院片面追求经济效益，而缺乏对于医院运营管理风险和医院可持续性发展的精确评估，实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。 六、医保总额限制有效推动绩效管理 医保支付制度改革带来的是政府与医院之间、医院与科室之间的一场双赢博弈，医保支付制度改革的核心是有效的限制医疗费用过快增长，同时借助医保总额限制进一步规范医疗行为，降低医疗费用，提高医保资金的利用效率。我院一年来的试点过程中，对绩效考核方法不断完善，对相关考核指标尽可能科学精细，比如：在药费、耗材费用的运用中有严格的签字审批流程和指标监控，对各项指标多维度综合分析；在参照科室前三
9、年的平均指标基础上，同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计，给予不同指标的不同权重分值，对指标的完成状况进行嘉奖与惩处，奖罚分明，形成科室医保基金良性运转的局面。 七、探讨 (一)科学健全的补偿机制医保支付制度改革是完善公立医院补偿机制的关键，目前卫生投入严峻不足（2022年我院的政府投入仅占人员经费支出的35%），医院目前仍旧依靠医疗服务收入，进行代偿性补偿，医保资金已经成为公立医院的主要补偿途径。医保总额限制在将来的有序前行，还须要建立更加全面、科学、客观的政府补偿机制，才能保证高效的医院运营管理。 (二)建立良好的磋商机制医保总额限制的定额管理，对医疗
10、诊断、治疗新技术的开展和实施、疑难危重病人的救治，以及对医院学科建设发展有肯定的影响。医院应对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施，以及疑难危重病人的救治建立档案，进一步完善与医保机构良好的磋商机制，逐步转换由被动拨付的角色进入到主动事前磋商申请的角色中来，通过谈判磋商使医保拨付更加合理，为对医疗诊断、治疗新技术的开展和实施申请额外补偿，或建立独立的社保补偿机制。 (三)卫生资源进一步优化配置医保支付制度改革的同时，政府应加大一级、二级医院医疗资源配置(硬件、软件)的投入力度，加强接着教化，提高一级、二级医院的诊疗质量，最大限度的保证各类疾病患者合理分流到基层医院，使更多一般患者获得便利、经济的诊
11、疗，重症疑难患者有机会得到刚好合理的诊治，才能在肯定程度真正解决看病难看病贵的问题。对此，政府要进一步建设梯度的医疗服务体系，完善一级、二级、三级医疗就诊规范流程和相应的医保报销制度，在政策指导下合理有序的分流病人，实现医疗资源的最优配置和最大利用率，保证社保基金的高效运转。 八、结束语 医保支付的改革对公立医院的发展是一个契机，在医保总额限制的要求下，不断提升医疗服务管理水平和质量，不断加强绩效管理，有助于激发医疗机构的管理创新活力，提升内在管理质量和效率，与政府和患者一起，共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页