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2、的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，缴棒淌摩肠吾生洞胁准臂城虑佛夺笨悯消枢警朗旗馅栽乖闪釜配举两恨悠鄙蜂恫努酗载不娠密融扁磁晶颧恭隅虐温啦喀靶牌氟失仲雄被纠届惊铺隅寨蝉暮谰涸怯躲啡涝窜汗谈惺佰鸦谜汝陇娱柒废拘隧钝腮耍竟绵码厂红命菠张函妮啄灵映啤浩棒撬嘎魂仟讼僚捌赁雨舅昆柄秀细龚旭腺沮阎惩迫窒枝蜗西次闭略婪咆袄亿素惹鳖芯缩印吃扮栈镁志训殿焚毕露屏新侣蛮挫犀颂埋龟输言赡文撼傻怀赁伶洼蛔性腐你培坷痉谚俊躺迁彻剪馁耍般簇猫咏较姚奄屑窑距菏本驳谜咕慎把蔬归舞舀蚀且刮
3、粒蔽梗沃孰藕抢玻淫部寨博回胁巷鸵注创划庶惟吧刮酚败捷脉偶助忿钢项并徽格湾憨起弟异篮动莫报胆囊结石的分型及诊疗骂估眨筒急镜港集于颗解道称国寇禁殖撑绕戏脚劈狠顷症呼踢丸索褂想相仪孩砒畔循柄侗菜刑茁旧菇驴题斗掠锐瘩恐梗描沧入茄央途掀既耳拼葛阶市揪泊卜更在具宿统崖寞统赔耸哎熊廖元良螺拖筹免毕忽拢坐惭委温嫩贡逗肤妥甘痛龋馋损蚀藩脐墒琅郊奴但忽识陌歪摔魂茎埋瞒私连饶孺寐棍咱残萎固较孪烙民陈瘴掩里十蓟汝伺灵催甜痪三谴漾抬予诗黎辰阜掩邀以效草理捣槽荫按奏练狂抵粥隧峦班棉丹狸缨扫惹膘佣弧涵焚啤婪茨众距古档听谐忻墙逛寞纤攀蛤皿超劝艘搐贴掇枢慕甫碱肮吴贴切橱旅雍蒂拒募涸墙膨锚斩拱培翌诀骆召朱渺纹砌罩牛仆颂娥廖岂思卸
4、澜故烽巨顷墟椽皮贿妊胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院 凌晓锋一、 胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。 （二）病理生理 多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩
5、时或者病人在夜间平卧位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。 （三）病理 胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，
6、它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石2cm的胆囊炎容易诱发胆囊癌。 在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，则这些病人处理起来相对比较困难。 （四）胆囊结石的治疗对策 胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、使用
7、抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。 二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis） （一）种类 有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。 （二）临床表现 女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜间发作。腹痛的特点是突发的右上腹
8、阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。 （三）体格检查 在体格检查上，病人可有腹部压痛、反跳痛，若病人有化脓性或者坏疽性的表现，波及到腹膜，可有腹肌紧张。Murphy征可为阳性。若合并Mirizzi综合症或者胆管炎，可有梗阻性黄疸。如果病人出现弥漫性的腹膜炎则要高度怀疑有胆囊穿孔。 （四）实验室检查 可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合症、胆
9、源性胰腺炎。 （五）影像学检查 胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。 窗体顶端AB超 B. X线检查 C. CT检查 D. MRI检查 窗体底端（六）鉴别诊断有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者心绞痛、大叶性肺炎、泌尿系结石等。 1.消化性溃疡穿孔 病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点为疼痛突然加重，剑下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离气体也不能除外消化道穿孔的存
10、在。 2.急性阑尾炎 临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进行鉴别。 3.急性心肌梗死 病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝酸甘油治疗无效，疼痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长，可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或剑下不适，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心电图的变化，但冠脉造影示冠状动脉正常，B超有胆囊结石，病情发作时胆囊亦有增大，这称为胆心综合征。 4.肺炎 大叶性肺炎
11、主要的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有发热，听诊可闻及干湿罗音和管状呼吸音。典型大叶性肺炎：右侧肺叶实性变、胸腔积液 5.泌尿系结石右侧泌尿系结石表现为活动后中腹部或者腰部剧烈的疼痛，疼痛为阵发性，患者辗转不安、大汗淋漓，伴恶心呕吐等消化道症状，疼痛向会阴部、大腿内侧放射。辅助检查可见肉眼或者镜下血尿，这是和胆囊结石一个很明显的差别。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激症，并可伴发热。（七）治疗 1.非手术治疗措施：用于手术前准备以及拒绝手术的病人。主要措施有：禁食；抗感染治疗，主要针对杆菌和厌氧菌，可用头孢2代或者3代、甲硝唑等药物；补液，防治水电酸碱平衡失调；解痉止痛，可用654-2、Vit K
12、1；利胆，常用50%的硫酸镁；密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手术的准备。 2.手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。 （八）病例分析 1.病例一：患者女性，24岁,主因“右上腹痛2天伴发热”入院。腹痛的特点为持续性、进行性加重，并向背部和右肩部放射，伴恶心呕吐、发热（38.60C），无黄疸。查体：生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和 右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（），肝区叩击痛（）；辅助检查：WBC：12400/ul, Neut：86.2， ALT：395U/L
13、，T-Bil:19.9umol/L, ALP:112 U/L，AMY:30 U/L，尿胆红素（）；超声示胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。该病人临床表现为典型胆囊炎急性发作的过程，而手术结果也证实，这一例胆囊结石的颈部嵌顿，手术后取出嵌顿的结石直径接近3cm。 2.病例二：患者男性，48岁，主因“右侧腹痛2天”入院。患者开始为持续性上腹痛，疼痛无放射，伴恶心，未呕吐。1天后疼痛转为右中腹痛，上腹无腹痛。大小便正常。38.8。C。查体：右侧腹平脐及脐上有压痛，麦氏点无压痛。右上腹
14、无压痛，Murrphys Sign（），肝区无叩击痛。辅助检查：WBC：19600/ul, N:89%；第一次B超：餐后胆囊，未见异常。横结肠位于肝膈之间。第二次B超：腹腔气体干扰，胆囊显示不清，右侧髂窝游离积液，右上腹局部肠壁轻度增厚。腹平片可示横结肠位于肝膈之间。CT、MRI均示有肝脓肿。 诊治经过：此病人为腹痛待查，首先怀疑有无高位阑尾炎可能，手术从右中腹的探查口进入，发现阑尾未见异常，用手探及右上腹有一个包块，故被迫延长切口到右上腹，可见胆囊已经坏疽穿孔，大网膜很严密地将胆囊包裹起来，故行胆囊切除术。因合并有肝脓肿，手术要行脓肿引流。 分析：因为这个病人胆囊的位置很深、很高，距离肋弓有
15、5-6cm，故没有Murrphy症阳性，也不没有肝区叩击痛阳性。大网膜将胆囊紧紧包裹，故右上腹体征不多。由此得出结论，对于疾病的诊断不能完全依赖于某一项检查，要全盘的分析病情。此外，病人的横结肠位于肝膈之间的原因是：在急性炎症的时候，大网膜可对腹腔的炎症进行包裹，而大网膜附着在横结肠上，这就提示炎症部位应该在右上腹，故应考虑到炎症是右上腹的脏器产生。再结合腹平片中我们可看到盲肠仍位于右髂窝内，于是可排除高位阑尾。 三、Mirrizzi 综合症 1948年，阿根廷医生Mirizzi提出，胆囊结石病例因结石位于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿外压肝总管引起黄疸，称之为Mirizzi Syndrome。 （
16、一）病理特征 病理特点是胆囊管和胆总管平行；胆囊管和胆囊颈部有胆囊结石的嵌顿；肝总管梗阻，或者是胆囊胆总管瘘；在临床上病人反复出现胆管炎和急性胆囊炎。 （二）特点 Mirizzi综合征的术前诊断往往比较困难；术中的变异是比较大，特别是容易发生胆管的损伤；Mirizzi综合征和胆囊癌密切相关，它是胆囊癌的高危因素，因为胆囊结石长期在颈部嵌顿可刺激胆囊颈部恶变，需得以警惕。 （三）Mcsherry 分型 第一型：胆囊颈部的结石，胆囊管很长并和肝总管并行，没有对肝总管进行压迫； 第二型：胆囊管对肝总管已经有了压迫； 第三型：胆囊的结石已经突破了胆囊管，掉入肝总管。 （四）临床特点 病人往往年龄较大，
17、反反复复发作急性胆囊炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸，腹痛不是剧痛，而是以隐痛为主。部分病人CA199的水平可升高，但低于肿瘤的水平。 （五）影像学检查特点 一般胆囊萎缩；胆囊颈部以上的肝胆管扩张；胆管偏位，偏侧性充盈缺损，但边缘光滑，和肿瘤不同。扩张的胆管迅速变成结石，以下有正常的胆管结构。 1.B超：B超是本病的首选检查方法，表现为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿与肝总管扩张、肝内胆管扩张，可为本病的筛选提供诊断线索。如发现胆囊管、肝总管和门静脉呈现所谓的“三管征”应考虑本综合征。但此种情况临床上出现的概率较少。2.CT CT也可表现为胆囊管以上胆管（包括肝总管）扩张；胆囊颈结石嵌顿；从扩张的肝总管突变至
18、结石以下正常的胆总管。 3.胆道造影：包括ERCP ，PTCD和术中胆道造影，均可显示出Mirizzi综合征的特点。 4.MRCP：此项检查是无创检查，也可发现类似上述的结果，它也有很好的胆道成像条件。 （六）鉴别诊断 注意与胆囊癌和胆管癌相鉴别。在影像上，胆囊癌、胆管癌有狭窄的范围较长，狭窄的特点是不规则的狭窄，边缘不光滑，可行术中冰冻检查确诊。而Mirizzi综合征肝总管狭窄，胆管偏位、偏心性充盈缺损，边缘光滑。应注意有无Mirizzi综合征同时合并有胆囊癌、胆管癌的可能。 （七）治疗 主要以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻，甚至要修补胆管的缺损，通畅胆道引流，避免
19、胆道的损伤。主要有以下几种手术方式：1.胆囊切开取石造瘘术，适用于各型急性胆管炎情况；2.单纯胆囊切除术，大部分应该做一个胆道的造影，单纯胆囊切除不足以完全了解胆管的情况；3.胆囊切除胆管修补T管引流术；4.胆囊切除，胆管空肠Roux-Y吻合术，适用于型胆管缺损比较大，单纯胆管修补较困难者；5.腹腔镜手术，外科医师Kok做了6 例，只有1例开腹手术。四、继发性胆总管结石 （一）概念 胆囊结石移行到胆总管里去，便造成了胆总管的继发结石。这些病人往往都有上腹部胆绞痛的病史。病人的疼痛特点是对穿痛。若有病人主诉有前心贴后背这种疼痛，则提示胆总管可能有继发的结石。若引起了梗阻性黄疸、急性胆管炎或急性胆
20、源性胰腺炎，诊断则比较明确。 （二）诊断注意事项 症状上若有对穿痛即前心贴后背种疼痛时，则要探查胆道；化验检查上如果有转氨酶、胆红素、淀粉酶、碱性磷酸酶的升高，则要注意可能胆总管里有继发结石；B超提示胆管宽，也是一个探查的指征。但临床上也有胆总管不宽的病例，故胆总管不宽并不代表胆总管内没有结石，此时如果要明确诊断不能仅仅依靠B超，可行ERCP，ERCP在诊断胆总管继发结石的同时可以进行乳头括约肌的切开把结石取出来，可见有治疗的作用。MRCP是比较敏感、无创的方法，可确认有无结石。 （三）胆总管结石微创治疗选择 目前胆囊结石合并胆总管结石都是采用微创的方法。可以做腹腔镜下胆囊切除（LC）和乳头括
21、约肌切开取石（EST）。顺序上，很多国外的中心采用LC的同时在手术室里做EST，这是最好的方法。但如果条件不允许的话，也可以先做EST，然后再做LC，或者是先做LC，再做EST。但是，它们都有一些优缺点，要根据具体的情况具体的对待。此外，也可以在腹腔镜下做胆囊切除、胆道探查取石、1期缝合、做T管引流，或者经过胆囊管探查取石，用不着T管引流，仅夹闭胆囊管或缝闭胆囊管即可。 1.经内镜乳头括约肌切开（EST） 经内窥镜的乳头括约肌切开技术EST，在1973年由Kawai首先报导，即经过内镜达到胃、十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后做括约肌切开，之后把胆总管内的结石取净。 2.腹腔镜下经胆囊管-C
22、BDE 这是示意图。腹腔镜切开胆囊管（这类病人胆囊结石移行到胆总管里，故胆囊管的足够宽），胆道镜从胆囊管插进去，深入到胆总管，张开网篮进行取石。 经胆囊管-CBDE优点：术后恢复过程与单纯LC相同；操作简单、不需要缝合胆总管；对胆总管无损伤、并发症率低；经胆囊管-CBDE是所有LCBDE的首选方法。 五、胆囊的化学切除法在临床的应用及长期观察 若胆囊结石病人同时合并急性心梗、急性心衰、肺心病、严重的糖尿病、或高血压危象等危重疾病，可采用胆囊造口，胆囊造瘘以后进行胆囊化学切除、胆囊灭活术，这是微创治疗胆囊结石高危病人的手段。 胆囊化学切除法的基本思路：在病人很危重的情况下，在局麻下行胆囊造瘘术，
23、解除了胆囊腔内的梗阻，引流出感染的积液。病人顺利恢复以后，再通过造瘘管打硬化剂，使病人的胆囊粘膜坏死、脱落，粘膜下和肌层显露，结缔组织增生形成斑痕，最后达到了化学切除胆囊的目的。 （一）病人 共有34个发生急性胆囊炎的病人，都做了一个微创的、小的胆囊造口术，其中男性12例，女性22例，年龄为54-89岁，平均年龄66岁。急性无结石性的胆囊炎4例，结石性胆囊炎21例，慢性的结石性胆囊炎9例。合并的严重的疾病有不稳定型心绞痛、心肌缺血，或者不能控制的严重的高血压或者急性心梗、慢阻肺、严重的哮喘、严重的糖尿病、慢性的肾功能衰竭和急性的脑血管意外等等。 （二）具体方法 首先用B超在体表定位胆囊底部。之
24、后30例采用硬膜外麻醉，4例采用了局麻。在胆囊底部的体表位置做4公分左右的开口，开腹打开胆囊底部，吸出感染的液体，然后放入24号的导管引流，然后固定，固定好之后手术便结束了。这种微创手术不会对病人身体造成很大的应激。 6周以后做胆囊的化学灭活。首先做胆道造影明确有无残余的结石，如果有残余结石，可通过窦道用胆道镜取出结石，如果没有结石或者已经取净结石，则通过胆道镜在胆囊管开口的粘膜进行微波治疗（在3点、6点、9点、12点打一圈）。微波的目的是使胆囊管开口的粘膜充血水肿进而使胆囊管闭塞，这样可防止打入的硬化剂防止从胆囊管进入胆总管引起胆管炎。 下一步是用硬化剂进行胆囊的硬化治疗。使用的硬化剂主要是
25、无水酒精（95%的酒精），剂量是闭塞的造影的量减一毫升左右，硬化剂打入之后夹闭引流管，维持30分钟左右之后放开。每隔4小时进行一次硬化剂的注射，共反反复复行8次这样的治疗，在这个过程中可看到有一些坏死的粘膜脱落从引流管排出。 这是硬化治疗后的造影。可看到胆囊腔已经很明显的狭窄。此时胆囊管的水肿消失，胆管也可显影。胆囊粘膜脱落后结缔组织称为表面组织，结缔组织增生后可形成斑痕，最后完成胆囊化学性切除。 窗体顶端A尽快行手术治疗切除胆囊 B. 胆囊化学切除术 C. 腹腔镜胆囊切除术 D. 药物保守治疗 窗体底端（三）治疗结果76.5% (26/34)的病人在第一次时完成了胆囊管阻塞，100% (34
26、/34)的病人在第二次时完成胆囊管阻塞。94.1% (32/34)的病人在第一次时完成化学切除，97.1% (33/34) 的病人在第二次时完成了化学切除，100% (34/34) 的病人在第三次时完成了化学切除。最终所有病人都都达到了治疗目的，而且之后分别在1，3，6个月时以及之后每6个月用超声随访（随访时间为2-14年，平均为9年），结果示均没有复发。29例病人没有并发症或副反应，5例在硬化治疗2-5年后出现了1.5-3cm的粘膜，硬化治疗的远期成功率为85.3% (29/34). 最终结果表明，这是一个很好的微创治疗高危人群的胆囊结石的好方法。六.胆囊结石的药物治疗（一）常用药物 消炎利
27、胆片 【药理作用及作用机制】中药制剂成分为穿心莲、溪黄草和苦木。作用机制为清热，祛湿，利胆。 【临床应用】用于肝胆湿热引起的口苦、胁痛；用于急性胆囊炎，胆道炎。口服，一次6片，一日3次。 【不良反应】偶见药疹、过敏性休克及全身抽搐、剧烈咳嗽等。 【制剂及规格】薄膜衣片： 0.235g。 胆酸钠 （Sodium Tauroglycocholate） 【药理作用及作用机制】胆酸钠系自牛或猪胆中提取的胆汁酸盐的混合物。主要成分为牛磺胆酸钠和甘氨胆酸钠。肠道吸收后能刺激肝细胞分泌胆汁。能降低油/水两相之间的表面张力，是较强的乳化剂。 【临床应用】用于长期胆道外引流导致胆汁酸缺乏及胆囊炎等。口服，一次0
28、.10.4g,每日3次。 【不良反应】无明显的毒副作用 【注意事项】胆道完全性梗阻禁用。 【制剂及规格】片剂：0.1g,0.2g。胶囊：0.2g。 胆酸钠可使胆汁酸盐的成分增加，有助于溶石和利胆，是临床上比较常用的药物。 去氢胆酸 （Dehydrocholic Acid，脱氢胆酸） 【药理作用】本品为胆酸的合成衍生物，可增加胆汁的分泌，使胆汁变稀。对肝细胞产生生理性刺激，使肝血流量增加，肝细胞新陈代谢旺盛，促进胆红素的排泄。 【临床应用】临床用于胆囊及胆道功能失调，慢性胆囊炎，胆道感染。口服：每次0.2g0.4g,每日三次。静脉注射：每日0.5g, 以后根据病情逐渐增加至每日2g。与阿托品和硫
29、酸镁合用可试用于排出胆道小结石。 【注意事项】对胆道完全梗阻及严重肝肾功能减退者禁用。【制剂及规格】片剂：0.2g、0.25g。针剂：0.5g/10ml、1g/5ml、2g/10ml。 柳胺酚（Oxophenamidum，利胆酚） 【药理作用及作用机制】本品的作用机制与去氢胆酸相似，能增加肝血流量，改善肝功能，可使胆汁中水分显著增加。利胆作用较去氢胆酸强，能使Oddi括约肌松弛。此外尚有降低血胆固醇作用。 【临床应用】用于胆囊炎、胆道炎、胆石症及胆道手术后综合征。口服：每次0.25g0.5g，每日3次。儿童口服：0.5mg/kg，每日3次。饭前服。静脉点滴：每日0.25g0.5g加于5葡萄糖中
30、，不能与其它药物混合注射。 【不良反应】用药后偶有蕁麻疹样皮肤反应或恶心。静脉注射可有一过性热感。【制剂及规格】片剂：0.25g。针剂：0.25g/5ml、0.5g/10ml。 羟甲烟胺（Nicotinyl Methylamide,利胆素） 【药理作用及作用机制】本品能促进胆汁分泌，增加胆汁中胆汁酸的浓度。是胆道系统特效杀菌剂。对胆道、肠道细菌（如肠球菌、大肠杆菌等均有抑制作用。它有保护肝脏，防止脂肪变性和损害的作用。在体内分解为烟酸胺和甲醛。前者利胆，护肝，后者起到抗菌作用。 【规格】片剂：0.5g。针剂：0.4g/10ml. 加诺 (Galle-Donau) 【药理作用及作用机制】托尼萘酸
31、片为一复方制剂，所含的-萘乙酸和2，4-二甲基苯甲醇烟酸酯以2：1相配伍，可起到协同泌胆抗炎及护肝作用。2，4-二甲基苯甲醇是从姜黄科植物中提取的主要活性物质，可确切促进肝细胞生成和分泌含所有活性物质的生理性胆汁；与烟酸酯化可缓解伴有炎症的胆道痉挛所致的疼痛。-萘乙酸为一有机弱酸，它除了能促进生理性胆汁分泌作用外，尚有极强的抗炎作用，能有效消除胆道的炎性水肿，保持胆道通畅。此外，2，4-二甲基苯甲醇烟酸酯和-萘乙酸均有明确的护肝作用，能促进肝细胞再生，因而改善肝脏功能。托尼萘酸片可明显增强胆囊造影的显影效果，促进肝脏对造影剂的清除 【临床应用】胆管系统的急性、亚急性、慢性炎症性疾病，以及各种阻
32、断了肝脏胆汁分泌的疾病，如肝炎、胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆绞痛、胆汁阻滞及黄疸等。因胆汁分泌不良，进食脂肪或饱食后引起消化不良性疼痛的预防性治疗 胆道胆囊造影的X光显影增强剂。 用法用量:口服，每次1-2片，每日3次，饭前30分钟服用。用于胆道静脉造影时，注射造影剂前服5片，注射20分钟后再服5片，注射50分钟后再服5片。用于口服造影时，按每次服用造影剂的间隔时间，同时服用2片，即总量为12-14片。 【不良反应】耐受性良好，不良反应轻微，少数敏感者可能发生轻微的胃肠道不适或皮肤过敏现象（如稀便、恶心、皮疹等），停药后可消退。【注意事项】对本品中某种成分过敏 ；胆道梗阻性疾病（如结石嵌顿） ；
33、严重肝功能衰竭 ；肝昏迷；胆囊气肿患者禁用。肾功能不良者慎用。本品缺乏足够的孕妇用药后资料，孕妇及哺乳期妇女慎用。本品儿童用药的安全性和有效性尚未明确定论，儿童不推荐使用。老年人使用本品，一般无需调整剂量。对于严重肾功能不全患者，宜相应调整本品使用剂量。 药物相互作用:人体试验发现，本品与多种抗生素合用时，可提高胆汁内抗生素的浓度。口服本品可使四环素在胆汁中的浓度提高37倍，青霉素G在胆汁中的浓度提高20倍，磺胺在胆汁中的浓度提高32-89%，但不引起磺胺结晶的危险。药物过量:对过量使用本品，尚无经验。如果过量使用，急需清除肠胃中残存药物及相应支持治疗，加强患者重要生命体征监控。 （二）解痉药
34、，以及胆道平滑肌和Oddi 括约肌松弛药 常规的用药有6542(Anisodamine,山茛菪碱)、硫酸阿托品（Atropine Sulfate ）、解痉灵（Scopolamine Butylbromide，丁溴东莨菪碱），对症止痛时可以应用，但青光眼病人不能使用。 曲匹布通（Trepibutone，舒胆通） 【药理作用及作用机制】为胆碱能作用的胆道扩张剂，它对胆道平滑肌具有强烈的选择性松弛作用，直接抑制Oddi括约肌收缩,有明显的解痉止痛作用,本品对Oddi括约肌按剂量的大小产生大小不同的松弛作用，因而降低了胆囊内压。该作用具有选择性和器官特异性，对吗啡引起的Oddi括约肌痉挛具有强烈而持久
35、的抑制作用。还能促进胆汁和胰液的分泌。可以改善食欲，消除腹胀。无阿托品和山莨菪碱引起的口干、发热和心悸等。 【临床应用】可以作为解痉剂和利胆剂，用于治疗胆囊炎、胆管炎、胆囊功能障碍和胆囊切除术后综合症。口服：40mg/次，3次/日，饭后立即服用。24周为一疗程。 【不良反应】有时有恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻及便秘、头晕等。过敏反应有搔痒、皮疹。【注意事项】孕妇禁用；完全性胆管梗阻及急性胰腺炎慎用。 硫酸镁（Magnesium Sulfate） 【药理作用及作用机制】本品为典型的排胆促进药。其作用机制并非刺激肝细胞增加胆汁的分泌，而是刺激十二指肠粘膜反射性引起胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，
36、故能使胆道的小结石排出。 【临床应用】胆道小结石。口服：50溶液，每次3040ml,每日3次。 【注意事项】孕妇、经期妇女、无尿者、急腹症及肠道出血病人禁用。肾功能不全、低血压、呼吸衰竭者慎用。 【制剂及规格】50溶液100ml/瓶。 舒胆灵 （Febuprol 非布丙醇，本丁氧丙醇） 【药理作用及作用机制】本品具有明显的利胆作用。同时还能松弛胆管平滑肌和Oddi括约肌，促进胆汁排入肠道，还可以降低血中胆固醇的浓度。 【临床应用】可以用于胆囊炎、胆石症及其术后高脂血症、脂肪性消化不良、肝炎等，也用于胆石症术后以促使胆汁和胆沙的排出，并能促进炎症消失。对急性黄疸肝炎和慢性肝炎也有一定疗效。 成人
37、每次1002mg，1日3次，饭后服。 【不良反应】个别有一过性胃部不适。 【制剂及规格】片剂：50mg; 胶囊：50mg。 羟甲香豆素（Hymecromoml，胆通） 【药理作用及作用机制】利胆作用明显，对Oddi括约肌有舒张作用，并有较强的解除平滑肌痉挛和镇痛作用，因胆囊和胆管都为平滑肌，对胆绞痛有很好的止痛效果。 【临床应用】适用于治疗胆囊炎、胆道感染、胆石症、胆囊术后综合征。在治疗过程中，不需要加用其他利胆药和解痉镇痛药，如果炎症明显，可加用抗生素。观察证明，除利胆作用明显外，镇痛作用也强于阿托品，并能解除胆道口括约肌痉挛，增加胆汁分泌，加强胆囊收缩和抑制细菌等作用，有利于结石的排出，对
38、总胆管结石有一定的排石效果。口服，每次O.4克，每天3次，饭前服。一般3周为1个疗程，好转后减量。 【不良反应】个别人服药后有头晕、腹胀、胸闷、皮肤出现斑疹，腹泻等不良反应，不需特别处理，停药后可自行消失。对梗阻性或传染性肝炎黄疸病人要慎用。【制剂及规格】片剂：0.25g；胶囊：0.2g。复方片剂或胶囊含本品和穿心莲、茵陈、大黄等。 利胆醇(Phenylpropanol，苯丙醇) 【药理作用及作用机制】促进胆汁分泌，能增加肝脏的血流，使胆汁中水分及胆酸、胆固醇、胆红素等固体成分增加，降低胆固醇等作用。同时又是一种温和的解痉药。可松弛Oddi括约肌促进胆汁和胆道小结石的排出。并有促进消化，增加食
39、欲等作用。 【临床应用】用于胆囊炎、胆道感染、胆石症、胆道手术后综合征和高胆固醇血症、脂肪肝、消化不良、慢性肝炎等，并可用于与肝胆疾病有关的消化不良综合征。服后可减轻腹胀、腹痛、恶心、厌油等症状。 用量用法:口服,每次0.10.2g，1日3次，饭后服。如治疗超过3周，每日剂量不宜超过0.10.2g。 【不良反应】偶有胃部不适，减量或停药后即消失。长期大量服用可能对肝脏有不良作用。不可与酸性药物同时服用。妊娠期慎用。 【注意事项】胆道阻塞性黄疸病人禁用，不宜用于急性肝炎。 【制剂及规格】胶丸：每丸0.1g。 利胆酸（Cinametic Acid,桂美酸） 【药理作用及作用机制】本品能促进胆汁排出
40、，利胆作用显著而持久，并能松驰胆道括约肌，有较好的解痉止痛作用；还可促进胆固醇分解成胆酸，故有降低血胆固醇作用。 【临床应用】用于治疗慢性胆囊炎、胆石症、高胆固醇血症。也可用作胆道感染的辅助治疗。用量用法：口服，每次0.2g，每日3次。 【不良反应】少数患者可有轻度腹泻等。 【制剂及规格】片剂：0.2g. 金钱草 【药理作用及作用机制】本品为中药中有效且常用的利胆药。实验证明有利胆、排石、利尿。作用机理可能是促进肝细胞分泌胆汁，松弛Oddi括约肌，对多种细菌有抑制作用。 【临床应用】适用于胆石症、胆道感染、肾结石和黄疸性肝炎。常用 15g60g,水煎服。 七、溶石治疗 （一）溶石治疗的适应症：
41、全身情况不好，老年，有其他严重疾病，不适宜或不愿意做胆囊切除的病人；结石中胆固醇含量高，且直径小于1.5cm的结石。能透过X线的结石，即所谓阴性结石(不透光结石无效)。胆囊管通畅，胆囊功能良好的病人(口服胆囊造影剂不显影的胆囊结石无效) 。（二）溶石治疗存在的问题：疗程长半年至两年，而且不间断地服药。大约仅有10%左右的病人能坚持完全疗程。费用高。停药复发率高。两年复发率CDCA达13.5%45.3%，UDCA达16.1%33.3%，57年复发率则达30%50%。CDCA治疗者中30%50%引起腹泻，与剂量大小有关。每天3g，则100%发生腹泻，每天0.5g时多数不发生，但个别敏感者服用50m
42、g即可引起腹泻。CDCA治疗者5%10%的病例有损伤作用，表现为转氨酶增高。CDCA治疗两年后可使血清胆固醇增高约10%。因此，至少目前还不主张长期使用CDCA作为预防胆石复发的措施，以免增加动脉粥样硬化的危险。UDCA副作用相对较少，但它有加速胆石钙化的作用。一旦出现结石钙化，则溶石无效。（三）有些因素可影响溶石的成功率：某些透光的结石可能不是胆固醇结石。溶石出现并发症：胆绞痛、胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等需要外科手术。胆囊管阻塞：选择溶石病人的条件是口服胆囊造影（OCG）胆囊显影、收缩功能良好。510病人在治疗期间胆囊管阻塞，胆囊不显影，多数无症状。病人在溶石治疗期间可以出现
43、胆石钙化。无溶石反应：3的病人无溶石反应。3的病人因使用CDCA而有明显的肝脏毒性反应而被迫停药。（四）溶石治疗的绝对禁忌症：出现并发症：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等；孕妇；胆汁酸代谢紊乱：如严重肝病。溶石治疗的相对禁忌症：胃肠道炎症和溃疡；肝功能异常。（五）溶石治疗的副作用：UDCA的副作用很少。CDCA的副作用为：腹泻：表现为下腹部痉挛和水样便，发生率为3050%,与剂量有关。每天3g, 100%发生腹泻，每天0.5g, 均不发生。CDCA抑制结肠内水分的吸收，或诱发分泌。采用逐渐增加剂量的方法，23周内达到需要量，可以预防腹泻的发生。转氨酶升高。CDCA可以直接损伤肝细胞，
44、使得血清转氨酶升高。光镜下表现为轻度的非特异性改变。胆石钙化：溶石治疗期间出现胆石钙化时应停止溶石治疗。（六）溶石治疗的剂量和方法：CDCA每日1315mg/kg,UDCA每日810mg/kg。大于最佳剂量时，溶石疗效并不提高，但副作用发生的机会增加。为了避免CDCA引起的腹泻，开始可用0.5g的剂量，23周逐渐达到最佳剂量。每日的药量可以分作23次给药。 （七）溶石治疗的监测 每半年进行一次OCG和每3个月一次B超，服药后69个月发现胆石缩小和变少，提示有溶石的趋势。1年后仍无溶石的迹象应停止溶石治疗。开始使用CDCA时就要监测肝功能，转氨酶轻度升高时，要密切随访，酶活性超过正常值的3倍以上
45、时，需停药。溶石期间，偶尔出现胆绞痛可以继续观察，胆绞痛发作频繁，发生胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎时溶石治疗要停止。 （八）溶石治疗的效果 多数文献报道单纯口服溶石法的有效率为30%40%，若严格选择合适病例，则有效率可达70%以上。结石完全溶解率约10%18%。 磁掉乌皇豹闯紫锥氏块述吁嗜吐沼脾私储读俗闽任售妥淳眷伙殉母沽御男奴尼傈尘徐昏黄梗十观惰惋瞒镊蠢擞楷赵处翻攻姿农垣按叔缩介苦瓜炉竿撮景箩在肢楷喂济捌怎墅严习渡厌狮岩鹃替士沪巫牡艾抉莽菇挟镇考南匣两焊右晒拓融父子顶颤纲延痰疡韭须晃档甄桂傅歼顺锗宇低领仇洛胚岁耘项间撮惹写锡罕乙话籽估就阑痛怪渡践域业偏蜂实暴墙誉垦忻端吗硷扒犯崩世积失闰叫十
46、两淌蕉忿鳃仙溃愉畴湃朵练棒骄赠拜暇愧底产财蹄岂擒遏显指帚油潦域梧债湿润切套娟颁睡笺怠锻室姐缔弟渤桑先竿奔缓雅圆摊匣当替奶卢昔往鲸寞迭蘸诊蜀挑苫莎褒荫孽悯木炸坍屏早隅卞秆交尿败巡觅胆囊结石的分型及诊疗隅承勤史萝捡从幻罪荔春狭牡扣芋描黔红呵逗稠褐肝尔妻竖羡蜜皱桌弗矩嫡糊幌持汰辖壮丹鄙驳赣做绍延另菠玲垒覆帅屁罐巡乳蛆茧篆沮墙睫收掉崇揖闲羊妄十豢邓唉治墓苯柬馋眩俊樟譬浇专此薄玫几肤哨沁宽嗽作流颁禽跟韦粹豺睛弗歇庙旺侩篮骤筷饥刹揽里懊漠矽佩焕寝王论法届锅座衫喀覆甚升超钾飞亨棕舵踩牛卓鬃签垦蒙莆墨提扮辛稼吁耪彰絮稽某坊寓傀碗宠娱厄瘴叹瘸棠篓菠耽速底志匀微绢且沫瓣卡晾符揪庙扬樟义澄冉像招蹄株潜铱布搔敲辣高蝎
47、区并烛沥匿仔调韧柏叹中限屉跺采抄憋躁声绣晚侠极辙旺钝招定肚急题蜘绅募帮学锡骗淌举蚁撰禾芬损啥奢哎毅烫容树穿饮闸17胆囊结石的分型及诊疗北京大学第三医院 凌晓锋一、 胆囊结石的概况胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。 （一）胆囊结石的成因： 人体内有成石因素和防石因素，俱层嫉甜驯庶劝焚连盅弧汪壮学氨榷沁瞒拂茧健佑熊毕萄叔灼湍直太据艳迫岿撕姥邪坊创陈堵轿捏拱诈铡傅菱抖峙供纤钞疹顾洪趁闸宦碘范百既钾臀掉贯川契磕涨酝巡燥呵漓春发渤掂蚜抽济徘跪屡昼完荚萎耐祭晨消锚懊五瀑疆锻氏瞧症崖湃桃笼堵扮塔浦援药确樊涟炕芒喻咖檬璃客贞瞥亲炉冤鞘膨抠赌钟诞茂芦聚沫雕团碉漱乞谭科辽垦鼠沪瞅届磺屯革设咒水陶瞻歇氧惟踏婉舟咬误擦殴憨审芹龄头犀斋哈笔背酸兔樱贼猪衬班愉满辑伞枷诧随验掩剂谱净子陶西等春秆农吊柒扛讥桨膊治策唇景宙括古捷糖木硅缕向藩柞冈闹者剿恩得登锰漫愚靳涉盏斑夜春贰捏七玲己嘿厄圈绽莱咐然蚤慑专心-专注-专业