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1、保险定点医疗机构定点医师服务协议基本医疗保险定点医疗机构 定点医师服务协议甲方：_市医疗保险基金管理中心 乙方：为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为规范定点医疗机构执业医师医疗行为切实维护参保人员合法权益根据关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发202154号）、关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知(苏医管函202140号)以及_市基本医疗保险定点医师管理暂行办法（徐人社发20_250号）等文件要求甲乙双方签订如下协议。 第一条 基本医疗保险定点医师（以下简称“定点医师”）是指签订基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议（以
2、下简称协议）经医疗保险经办机构登记备案在注册的执业地点为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第二条 乙方应熟悉基本医疗保险政策规定熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围自觉履行定点服务协议的各项规定主动配合甲方检查考核; 第三条 乙方为参保人员提供相关医疗服务时应认真核验医疗保险凭证确保人证相符不得发生冒名门诊就医、冒名住院；认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录确保医疗记录清晰、准确、完整; 第四条 乙方应坚持因病施治的原则合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方不滥检查不诱导过度医疗不降低服务质量。不得让参保人员在住院（家庭病床）期间外出购药、检查、治疗; 第五条
3、乙方坚持首诊负责制不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。对无住院指征但要求住院治疗的参保人员应给予耐心说服、合理解释。不得诱导参保人员自费住院; 第六条 乙方应严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断真实记录患者病程不提供虚假病程记录; 第七条 乙方应严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定; 第八条 医疗保险经办机构委托定点医疗机构主要负责人与本单位符合条件的执业医师签订协议协议期为两年。 第九条 乙方被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的；或所在定点医疗机构被取消定点
4、资格的定点医师资格相应取消。 第十条 甲方对乙方的医疗保险服务行为实行积分制动态管理协议期初始积分为20分。 第十一条 乙方有下列情形之一的每次扣10分： （一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院（挂床住院）、冒名住院等方式套取医疗保险基金的； （二）为参保人员提供虚假证明材料串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的； （三）以患者治疗为名开具药品处方串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的； （四）以医谋私获取非法利益严重侵害参保人员权益被举报查实的； （五）故意曲解医疗保险政策和管理规定进行错误宣传造成恶劣影响的； （六）其他严重违反医疗保险管理规定套取医疗保险基金的。 第
5、十二条 乙方有下列情形之一的每次扣5分： （一）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院将院内转科作为再入院等）、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的； （二）违反出入院（家庭病床）标准不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的； （三）非必须情况下,让参保人员住院期间自费在本院门诊或外出购药、检查、治疗加重参保人员负担的； （四）将基本医疗保险范围外费用纳入医疗保险基金支付范围的； （五）违反本办法规定为非定点医师签名开具医疗保险处方的； （六）以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参
6、保病人特别是拒收急危重症病人或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的； （七）拒绝医疗保险政策培训对医疗保险规定乱解释甚至故意曲解在参保人员中造成一定不良影响的。 第十三条 乙方有下列情形之一的每次扣2分： （一）不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开虚假处方、大处方或超规定剂量配药未履行相关审批备案手续的； （二）违反医保病人知情同意原则对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用不履行告知义务的； （三）门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范就诊配药时病历无记录或书写不规范无法辨认的； （四）在为参保人员提供医疗服务过程中出现明显医疗事故性投诉的； （五）服
7、务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。 第十四条 甲方应建立与定点医师协议管理相配套的管理制度强化定点医师服务协议期间的管理、考核与奖惩。 第十五条 甲方建立定点医师服务档案。对医师履行协议遵规守信的情况以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况及时记入计算机系统的定点医师服务档案作为提醒告知、暂停或终止协议、续签协议、评选优秀定点医师的重要依据。 第十六条 在协议期内按自然年度计算,违规累计扣分达10分的暂停医保服务6个月；年度内累计扣分达15分的暂停医保服务12个月；年度内累计扣分达20分的终止协议两年后方可重新申请定点医师登记备案。 第十七条 本协议执行过程中如发生争议由甲方组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家评审结果仍有异议的可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。 第十八条 乙方为工伤保险、生育保险参保人员以及六级以上残疾军人提供医疗服务适用本办法。 第十九条 本协议有效期两年自2021年1月1日起。期间乙方如因辞职、辞退、调离等原因离开当前注册执业医疗机构的本协议自动终止。 第二十条 本协议一式两份甲乙双方各执一份具有同等效力。 甲方：_市医疗保险基金管理中心 乙方：（签 章）委托签约人（医院主要负责人）： （签 章）年 月 日 年 月 日第 6 页 共 6 页