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1、 非计划再手术及非计划再入院管理制度培训三级医院评审标准v4683 Bv有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）v【】1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人员培训。v【】符合“”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。v【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。v！哪些手术是非计划再手术？v！非计划再手术有哪些原因？怎样避免？v！术中快速病理与术后大标本诊断不一致致使二次手术，
2、是不是非计划再手术？v！遇到非计划再手术我们要做哪些工作？v！做不好咋办？ v！非计划再手术对每位手术医师是否有影响？意义意义 为了提高手术安全性，减少为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本管理制度疗风险，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术的定义一、非计划再次手术的定义v非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。v原因分为：v1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；v2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。非计划再手术原因分析v对非计划
3、再次手术按发生原因进行分类：v1.切口并发症：v主要为术后出血、血肿、感染、脂肪组织液化、裂开、发生瘘。v2.其他原因-科室特有并发症：v 玻璃体脱出-眼科；动脉栓塞血管外科；v 胃、十二肠穿孔-内窥镜切除术；v动脉性出血-血管外科；v术后脱位及骨折 -骨科、口腔科。 讨论v 由于卫计委将“非计划再次手术”列为等级医院评审标准的核心条款，我院对非计划再次手术病例进行监管，重点分析其发生原因，将非计划再次手术管理作为提高整体医疗质量，保障患者和医疗安全的抓手。1 明确非计划再次手术定义，严格纳入标准非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。根据定义，剔除以下病例
4、：因术中快速冰冻结果与术后常规病理结果不一致导致的再次手术患者。v2 非计划再次手术主要原因分析2.1 术后出血术后出血是手术常见的并发症，可以严重威胁患者身体健康及生命安全。有研究表明约占37.50%。术后出血的原因与术者的术前准备、评估、安全核查、术后患者的管理各方面均有关系。尤其是肿瘤患者低蛋白血症、贫血等原因影响, 凝血指标异常、血小板低等原因加重了出血，导致非计划再次手术。2.2 术后切口问题术后切口问题为术后并发症，除了与患者自身身体状况有关外，考验的还有医师的手术技能，技能差也可导致手术并发症发生，继而导致非计划再次手术的发生。这要求医院定期对全体手术医师进行相应培训考核，来增强
5、医务人员基本技能、强化患者术前评估、严格手术操作规程，避免非计划再次手术发生。v2.3 术后发生瘘术后发生瘘可能由于患者的病情和医师操作不当双方面的原因存在，如消化道手术后的吻合口瘘，可能与肿瘤患者自身低蛋白血症、贫血等原因影响吻合口愈合，也可能与医师手术操作不当造成吻合口供血不良、张力过大有关，术后发生瘘是严重并发症，需再次手术处理，这就需要科室加强手术操作的精细程度，增强责任心，加强围手术期管理。综上所述，再次手术不仅给病人带来了身体和精神上的痛苦，还增加了病人的经济负担，本研究通过对非计划再次手术病例进行原因分析，从而为手术医师提供依据和避免同类非计划再次手术的发生，以达到保障患者医疗安
6、全、提高整体医疗质量的目的二、非计划再次手术的科室管理二、非计划再次手术的科室管理v1、各手术科室每年至少进行一次非计划再次手术管理知识培训，要有培训材料和培训记录。v2、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时请医务部组织专家进行全院会诊。讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记录在病历中，同时记录在非计划再次手术患者病历讨论记录栏内。v3、手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。登记本记录内容包括下列项目：v患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。v因医
7、源性因素而引发的非计划再手术患者的相关情况，同时应记录在不良事件报告登记本上。v4、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度的基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。v5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作， 避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。v6、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务部。择期手术术前48小时填写非计划再手术上报表和重大（特殊）手术报告审批表上报医务部，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，
8、术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认。急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后48小时内以书面形式再次报告医务部。v手术室配合各临床科室开展双渠道上报。v7、各手术科室每季度要进行一次非计划再次手术情况的总结。应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，认真整改，同时记录在非计划再次手术总结表内。非计划再次手术管理流程v 各种原因导致的非计划再次手术术后进行讨论、制定改进措施，并与24小时内补报不良事件医务部监管、督导反馈（改进措施的落实、手术实施、术后管理及科室改进成效
9、医务部定期召开全院会议，进行总结、分析并持续改进术前填写重大（特殊）手术报告审批表及非计划再次手术上报表上报医务部电话报告医务部（急诊手术），术后48小时补写重大（特殊）手术报告审批表及非计划再次手术上报表进行二次手术三、三、非计划再次手术监测管理制度非计划再次手术监测管理制度v非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、质控科、信息科、病案室、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。v（一）非计划再次手术监测管理制度的目的（一）非计划再次手术监测管理制度的目的 v非计划再次手术是手术科室质量管理的重点， 手术科室必须加强医疗安全制度的
10、落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，以杜绝非计划再次手术风险的发生。 v（二）非计划再次手术监测管理组织（二）非计划再次手术监测管理组织v医务部具体负责非计划再次手术的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。 v（三）非计划再次手术监管具体措施（三）非计划再次手术监管具体措施 v1、医务部对手术室及各手术科室每年至少进行一次非计划再次手术管理知识培训，要有培训材料和培训记录。v2、各手术科室要严格实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，以上
11、相关内容均应记录在病历中。v3、各手术科室在完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。v4、各手术科室要加强围手术期各环节管理：v（1）术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理；风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等）；手术方案、患者术前准备、患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书、手术风险评估表内容完整；制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录在病历中。v（2）术中环节：v按照手术安全核对表 （
12、患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。 v（3）术后环节: v观察及时、 严密，并发症的早期预防、 早期发现、及时妥善处理；麻醉医师术后随访等；落实术后医疗护理计划并记录；手术、麻醉记录书写规范， 手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。 v5、各手术科室要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术发生率。v6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查
13、的方式，随时发现和预警再次手术的发生。v7、科室每月统计各手术科室非计划再次手术指标，报医务部进行分析。v8、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度，从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，讨论记录在病历和非计划再次手术患者讨论记录本中；同时，要进行登记，填写上报表一式两份，由科主任签字后上报医务部。v9、各手术科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论、分析与总结，以汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。v10、医务部每半年进行一次全院的的非计划再次手术情况的分析、汇总，结果将列为对科室
14、进行年度考核的考核指标。v11、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报。医务部通过手术管理系统中二次手术统计，筛查非计划再次手术病例，如发生瞒报和漏报，一经查实，每1例扣除科室医疗质量考核分50分。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评。v12、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标和绩效考核指标，对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师资质授权作降级处理，由科室与安全管理小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院诊疗技术资格许可授权考评委
15、员会讨论决定予降级处理，降级处理时限6个月至1年。小结非计划再次手术管理覆盖了包括传统手术、内镜手术、介入手术等所有手术项目，特点是在信息化系统的支撑下，实时监控非计划再次手术的发生状况，由管理部门实时给予监控和督察。同时，由于非计划再次手术本身也是一次正规手术，所以必须完成相应的所有应办的手续和记录。包括：必须按要求填写相关的医疗文书和家属签字；必须在电脑的“手术预约登记系统”中详细填写相关登记信息；必须有麻醉记录单和手术记录。非计划再次手术必须作为一次新的手术进行评估判定。如术后出现严重并发症须再次手术的，也应当机立断，及时手术。 非计划再住院患者管理制度非计划再住院患者管理制度v为进一步
16、完善我院医疗质量管理与控制体系，加强医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则要求，结合我院医疗质量管理实际，制定本制度。 （一）非计划再住院的定义（一）非计划再住院的定义v“非计划再住院”是指病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再次入院。若患者在上次住院时没有得到适宜的医疗服务、疾病没有得到治愈、好转或控制、或未达到出院标准, 导致患者在出院后的31天内因相同或相关疾病非计划再次入院。若患者再入院的原因与上一次住院的原因无关, 患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等再入院不列入非
17、计划再入院。v疾病非计划再住院率是评价医疗质量最重要的指标之一。而病人出院当天再住院也是一个与平均住院日高度相关的特殊问题，需要从医疗质量管理的角度进行控制。（二）非计划再住院指标体系（二）非计划再住院指标体系（住院患者出院（住院患者出院31天内再住院指标）天内再住院指标）v1、住院患者出院当天再住院率:v2、住院患者出院2-15天内再住院率:v3、住院患者出院16-31天内再住院率:v4、重点病种患者出院31天内再住院率：v5、重点手术患者出院31天内再住院率：4.重点病种患者出院31天内再住院率：v（1）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率v（2）急性心力衰竭出院31天内再住院率v（3）脑
18、出血患者出院31天内再住院率v（4）脑梗死患者出院31天内再住院率v（5）创伤性颅脑损伤患者出院31天内再住院率v（6）消化道出血患者出院31天内再住院率v（7）累及身体多个部位的损伤患者出院31天内再住院率v（8）细菌性肺炎患者出院31天内再住院率v（9）慢性阻塞性肺疾病患者出院31天内再住院率v（10）糖尿病伴短期与长期并发症患者出院31天内再住院率v（11）结节性甲状腺肿患者出院31天内再住院率v（12）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿患者出院31天内再住院率v（13）前列腺增生患者出院31天内再住院率v（14）肾功能衰竭患者出院31天内再住院率v（15）败血症（成人）患者出院31天内再住
19、院率v（16）高血压病（成人）患者出院31天内再住院率v（17）急性胰腺炎患者出院31天内再住院率v（18）恶性肿瘤术后化疗患者出院31天内再住院率v（19）恶性肿瘤维持性化学治疗患者出院31天内再住院率 5、重点手术患者出院31天内再住院率：v（1）甲状腺切除术患者出院31天内再住院率v（2）半月板摘除术患者出院31天内再住院率v（3）子宫摘除术患者出院31天内再住院率v（4）剖宫产术产妇出院31天内再住院率v（5）腹股沟斜疝修补术患者出院31天内再住院率v（6）阑尾切除术患者出院31天内再住院率v（7）乳腺手术患者出院31天内再住院率v（8）下肢静脉曲张行手术治疗患者出院31天内再住院率v
20、（9）胆总管结石行胆总管切开取石术+T 管引流术患者出院31天内再住院率v（10）良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术患者出院31天内再住院率v（11）股骨干骨折行股骨干骨折内固定术患者出院31天内再住院率v（12）腰椎间盘突出症行椎间盘切除术患者出院31天内再住院率v（13）凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术患者出院31天内再住院率v（14）高血压脑出血行开颅血肿清除术患者出院31天内再住院率（三）将非计划再住院指标（三）将非计划再住院指标 作为衡量医疗质量的重要依据作为衡量医疗质量的重要依据v1、科室非计划再住院患者入院后，科室要对此类病例进行认真讨论，重点
21、从对患者在院诊疗期间病情观察与处置，患者病情评估，疗效及预后评估，三级医师查房制度的落实，主治医师对出院标准的掌握与执行等方面进行分析，要将病例讨论情况记录在病历中和非计划再住院工作手册中。v2、管床医生要在非计划再住院患者登记表上进行登记，同时填写非计划再住院患者上报表一式两份，一份留存科室，另一份于48小时内报医务部备案。v3、科室每月统计非计划再住院指标完成情况，报医务部进行分析。v4、医务部将非计划再住院作为评价各临床科室医疗质量的指标，进行重点追踪、评价和控制。v5、各临床科室医疗质量、安全管理小组至少每季度开展一次“非计划再住院患者”的病例讨论、分析及总结，并根据医务部反馈的各项指
22、标完成情况信息，对存在的问题进行分析，查找医疗质量管理方面的原因和差距，及时提出改进措施，要做好总结记录。v6、各临床科室每年至少进行一次非计划再住院管理知识培训，要有培训材料和培训记录。v7、医务部保存非计划再住院患者上报表，每半年组织全院科室开展一次“非计划再住院患者”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 v8、为确保提高医疗服务的质量，有效降低平均住院日，医务部将非计划再住院作为评价各临床科室医疗质量的指标，进行重点追踪、评价和控制，严格控制病人出院当天再住院发生率。v 非计划再住院上报管理流程：科室发生非计划再住院科室对此类病例进行认真讨论、分析，并将讨论情况记录在病历中和非计划再住院工作手册中填写非计划再住院上报表于住院后48小时内报医务部备案医务部监管、督导反馈医务部定期召开工作会议，进行总结、分析并持续改进v感谢各位主任、专家、同仁们！