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1、非计划再次手术管理制度与流程培训1 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012版）实施细则，修版）实施细则，修订本制度。订本制度。2一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素
2、，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。要进行再次手术。3二、各手术科室必须严格执行二、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度围手术期管理制度及及手手术分级管理制度术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。风险的全面评估。4三、上报程序三、上报程序1.非紧急的非计划再次手术：手术前主管医师应通过OA“手术相关上报”填写重大手术审批表说明再次手术的原
3、因及处理措施，科主任（或副主任）签署审核意见，将审批表报医务科审批。5三、上报程序三、上报程序2.紧急的非计划再次手术：科主任（副主任）电话报告医务科（非正常上班时间报告总值班），有纠纷隐患者还应报告主管业务副院长，报告后可先进行手术，术后第1个工作日完善“重大手术审批表”上报医务科备案。6三、上报程序三、上报程序3.非计划再次手术完成后的一周内，科室应在OA“手术相关上报”填写非计划再次手术术后评估表交医务科审核。7四、上报流程（四、上报流程（OAOA信息流程）信息流程）按重大手术报告审批流程（OA信息流程）执行 8五、上报时限：择期手术应在术前完善报表上报医务科审核，五、上报时限：择期手术
4、应在术前完善报表上报医务科审核，急诊手术可先行手术，应在术前电话报告医务科（或总值班）急诊手术可先行手术，应在术前电话报告医务科（或总值班）经口头批准后方可进行手术，但必须在术后第经口头批准后方可进行手术，但必须在术后第1 1个工作日内个工作日内书面上报医务科。书面上报医务科。9六、非计划再次手术术前应有完善的术前讨论，对手术适应六、非计划再次手术术前应有完善的术前讨论，对手术适应症、手术方式等进行分析，总结经验教训，避免类似手术发症、手术方式等进行分析，总结经验教训，避免类似手术发生。生。七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现
5、因沟通不及时或不充分出现的纠纷。因沟通不及时或不充分出现的纠纷。10八、医院将把对八、医院将把对“非计划再次手术非计划再次手术”的管理与控制作为对手的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术非计划再次手术”的评估的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上医源性非计划再次手术的手术医师将给予降级授两次及以上医源性非计划再次手术的手术医师将给予降级授权的处罚。权的处罚。九、违反者，参照九、违反者，参照重大手术报告制度重大手术报告制度按医院绩效等相关按医院绩效等相关制度处理。制度处理。11非计划再次手术报告审批及评估报告流程非计划再次手术报告审批及评估报告流程12