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1、多发性肌炎和皮肌炎诊疗指南第10章多发性肌炎和皮肌炎【概述】多发性肌炎Polymyositis，PM和皮肌炎Dermatomyositis，DM是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。该病属本身免疫性疾病，发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女比为1:2。本病可发生在任何年龄，呈双峰型，在儿童514岁和成人4560岁各出现一个高峰。1975年Bo
2、han和Peter将PM/DM分为五类：原发性多肌炎PM；原发性皮肌炎DM；PM/DM合并肿瘤；儿童PM或DM；PM或DM伴发其它结缔组织病(重叠综合征)。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类，即包容体肌炎和其它(结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增殖性肌炎)。【临床表现】本病在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。1.肌肉本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力：几乎所有患者均
3、出现不同程度的肌无力。肌无力可忽然发生，并持续进展数周到数月以上，受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。肩带肌及上肢近端肌无力：上肢不能平举、上举，不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力：抬腿不能或困难，不能上车、上楼，坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累：平卧抬头困难，头常呈后仰；喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累类似；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判定如下：0级：完全
4、瘫痪；1级：肌肉能稍微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。(2)肌痛：在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%的患者出现近端肌肉疼痛或压痛。2.皮肤DM除有肌肉症状外还有皮肤损害，多为微暗的红斑，皮损稍高出皮面，外表光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化可以发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。(1)向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%80%DM患者，它是DM的特异性体征。(2)Go
5、ttron征：此征由Gottron首先描绘。被以为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，可以出如今膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。(3)暴露部位皮疹：颈前、上胸部“V区，颈后背上部披肩状，在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。(4)技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手类似，故称“技工手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。(5)其他一些皮肤病变虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，指端溃疡、坏死，甲缘梗塞灶
6、，雷诺现象，网状青斑，多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出如今肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎。3.关节关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节毁坏。4.消化道10%30%患者出现吞咽困难、食物反流，为食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食道梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。5.
7、肺约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿罗音，X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性经过，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心脏仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超
8、声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。7.肾脏肾脏病变很少见，极少数爆发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。8.钙质沉着多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。9.与恶性肿瘤约有1/4的患者，十分是50岁以上患者，可发生恶性肿瘤，男性多见。DM
9、发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，可以出现血液系统肿瘤，如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10.与其它结缔组织病约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、枯燥综合征、结节性多动脉炎等，PM和DM与其他结缔组织病并存，符合各自的诊断标准，称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。11.儿童PM/DM儿童DM多于PM，约为10倍20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾
10、病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。12.包容体肌炎(inclusionbodymyositis)本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌受累和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反响差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包容体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1.症状、体征(1)对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐步加重，可伴肌痛。(2)典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出如今眼内眦及鼻梁两侧，或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。(3)PM/DM患者
11、发热并不少见，十分是并发肺部损害者。2.辅助检查(1)血清肌酶：绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，是诊断本病的重要血清指标之一。肌酶包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、乳酸脱氢酶LDH、门冬氨酸氨基转移酶AST、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3种同功酶：CK-MM大部分来源于横纹肌、小部来自心肌；CK-MB主要来源心肌，极少来源横纹肌；CK-BB主要来源脑和平滑肌。其中CK-MM活性占CK总活性的95%98%。PM/DM主要以CK-MM的改变为主。碳酸酐酶III为唯一存在于横纹肌的同功酶，横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对PM和DM的诊断帮
12、助不如CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤，肌细胞膜通透性增加，因而肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩肌酶不再释放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者，即便处于活动期，其肌酶水平可以正常。(2)肌红蛋白测定：肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌，当肌肉出现损伤、炎症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高，且与病情呈平行关系，有时先于CK升高。(3)本身抗体1)抗核抗体ANA：PM/DM中ANA阳性率为20%30%，对肌炎诊断不具特异性。2)抗Jo-1抗体：是诊断PM/DM的标记性抗
13、体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的患者中其阳性率可达60%。抗Jo-1阳性的PM/DM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征和“技工手。(4)肌电图：几乎所有患者出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电；在肌肉稍微收缩时出现短时限低电压多相运动电位；最大收缩时出现干扰相。(5)肌活检：取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好，应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。肌肉病理改变：肌纤维间质、血管周围有炎性细胞以淋巴细胞为主，其他有组织细
14、胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞浸润。肌纤维毁坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清，肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显。血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。3.PM和DM的诊断标准Bohan和Peter(1975)提出的诊断标准：(1)对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力；(2)血清肌酶升高，十分是CK升高；(3)肌电图异常；(4)肌活检异常；(5)特征性的皮肤损害。具备上述(1)、(2)、(3)、(4)者可确诊PM，具备上述(1)(4)项中的三项可能为PM，只具备二项为疑诊PM。具备第(5)条，再加三项或四项可确诊为DM；第(5)条，加上二项可能为
15、DM，第(5)条，加上一项为可疑DM。4.鉴别诊断对典型病例诊断不难，对不典型病例需要与其他原因引起的肌病，例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。(1)运动神经元病：肌无力从肢体远端开场，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。(2)重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体AchR抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。(3)肌营养不良症：肌无力从肢体远端开场，无肌压痛，有遗传家族史。(4)风湿性多肌痛：发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm
16、/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。(5)感染性肌病：肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。(6)内分泌异常所致肌病：如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减退所致肌病，主要表现为肌无力，可以出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。(7)代谢性肌病：PM应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。(8)其他：应与药物所致肌病鉴别，如长期使用大剂量激素所致肌
17、病，长期使用青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹羟氯喹、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。【治疗方案及原则】1.一般治疗急性期卧床休息，并适当进行肢体被动运动，以防肌肉萎缩，症状控制后适当锻炼。给以高热量、高蛋白饮食，避免感染。2.药物治疗(1)糖皮质激素：是本病的首选药物，通常剂量为泼尼松1.52mg/(kg?d)，晨起一次口服，重症者可分次口服，大多数患者于治疗后612周内肌酶下降，接近正常。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常则开场减量，减量应缓慢一般1年左右，减至维持量510mg/d后继续用药2年以上，在减量经过中如病情反复应及时加用免疫抑制剂，对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困
18、难者，可用甲基泼尼松龙0.51g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为60mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐步减量。应该指出：在服用激素经过中应严密观察感染情况，必要时加用抗感染药物。(2)免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效、减少激素用量，及时避免不良反响。1)甲氨蝶呤(MTX)：常用剂量为1015mg/w，口服或加生理盐水20ml，静脉缓慢推注，若无不良反响，可根据病情酌情加量30mg/w，待病情稳定后逐步减量，维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反响。MTX的不良反响主要有肝酶增高、骨髓抑制、
19、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝肾功能。2)硫唑嘌呤AZA：常用剂量为23mg/(kg?d)，口服，初始剂量可从50mg/d开场，逐步增加至150mg/d，待病情控制后逐步减量，维持量为50mg/d。不良反响主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开场时需每12周查血常规一次，以后每13月查血常规和肝功能一次。3)环磷酰胺(CYC)：对MTX不能耐受或不满意者可用CYC50100mg/d口服，对重症者，可0.81g加生理盐水200ml，静脉冲击治疗。不良反响主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间，需监测血常规，肝、肾功能。3.合并恶性肿瘤的患者，在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。若早期诊断，合理治疗，本病可获得满意的长时间缓解，可同正常人一样从事正常的工作、学习。成人患者可死于严重的进行性肌无力、吞咽困难、营养不良以及吸入性肺炎或反复肺部感染所致的呼吸衰竭。对并发心、肺病变者，病情往往严重，且治疗效果差。儿童患者通常死于肠道血管炎和感染。合并恶性肿瘤的肌炎患者，其预后一般取决于恶性肿瘤的预后。