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1、多发性肌炎和皮肌炎的中医辨证思路探讨|多发性肌炎与皮肌炎 关键词 多发性肌炎 皮肌炎 辨证论治 多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一组主要累及横纹肌，呈慢性非化脓性炎症变更伴肌无力为特征的自身免疫性结缔组织疾病，以肌肉酸痛、麻木不仁、四肢沉重、甚至肌肉萎缩为其特征。前者仅有肌肉病变而无皮肤损害，后者常具有特征性皮肤表现。本病较为少见，女性发病多于男性，男女比例约为12。据欧美国家报道，在16岁以下儿童中患病率为19/106。本病在祖国医学中没有相应的病名，依据其病因病机及临床表现，类似于“痿证”、“痹证”等范畴。本病较为困难，临床属难
2、治之症，中医药治疗有肯定的优势。依据疾病自身发展演化规律，本病的辨证论治思路有肯定的共性可循，因此总结疾病的辨证思路，对加深本病的相识，提高疗效，都不无好处。 1 识标本，虚实为纲 本病的基本病机是正虚为本，邪实为标。灵枢•百病始生曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”正所谓“正气存内，邪不行干”；“邪之所凑，其气必虚”。人体正气不足，腠理不固，使风寒湿热之邪趁虚而入，故灵枢•五变曰：“粗理而肉不坚者，善病痹”。济生方•痹指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。 不仅腠理空虚简单招致外邪，情志失常、先后天
3、不足等因素亦可引发本病，如素问•痿论云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”景岳全书•杂证谟云：“痿证之义元气败伤则精虚不能浇灌，血虚不能养分者亦不少矣。”难经曰：“四季脾旺不受邪”，脾气足够，邪不易入侵；脾胃素虚之人，或饮食失节，或劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，气机不利；脾虚还可使气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养；久则气血亏虚，筋骨血脉失去调养，营卫失于调和，风寒湿热之邪乘虚而入，着于筋脉则发风湿痹病，故脾胃虚弱，气血亏虚，痰浊内生是本病的重要病机。现代探讨也表明遗传因素在炎症性肌病发病中的重要作用，几
4、乎50%DM/PM患者具有HLA-DR3基因表型，且总是与HLA-B8基因相关，并且最常见于抗Jo-1抗体阳性患者 1。 本病所感受之邪，多为风寒湿热之邪，尤以湿邪为多见。素问•生气通天论云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”素问•痿证曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”素问•长刺节论云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”诸病源候论说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。然诸阳之经，宣行阳气，通于身体，风湿之气客于肌肤
5、，初始为痹。”本病病位在脾，脾主四肢肌肉，而脾为阳土，喜燥恶湿，若四肢肌肉发生病变，则内应于脾，正如素问•痹论所言：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”湿邪阻滞经络，不通则痛，且湿性粘滞，故病情反复，缠绵难愈。湿邪又多与风寒或风热之邪相兼侵袭人体，故本病常见关节肌肉游走性难受，痛处不定。偏于热者，则多见皮疹、红斑；偏于寒者，则多见肌肉麻木，喜温喜按，得温则舒。然而本病多见面部等其他部位伴发皮疹，为感受热毒所致，金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文。”阳热之毒侵袭人体，气营两燔，蕴于肌肤，而见面红赤发斑，或见发热、烦躁，肌肉皮肤肿胀等证。 现代探
6、讨表明：病毒感染，特殊是小核糖核酸病毒已被认为可能是肌炎发病的缘由。在一些肌炎患者发觉与Coxsackie Aq病毒有关，在儿童DM/PM患者中，已发觉其发病与从前的Coxsackie B病毒感染有明显关系，并已发觉抗Coxsackie病毒滴度增高1。 2 辨缓急，攻补分治 本病常呈急性发作与慢性缓解交替出现，且病情反复，因此，辨疾病所在时期、阶段对本病的辨证治疗有肯定帮助2。 发作期：若热毒炽盛，蕴积肌肤，在面部特殊是上眼睑发生紫红色斑，渐渐充满地向前额、颧颊、耳前、颈和上胸部V字区等扩展，头皮和耳后部亦可累及，四肢近端肌肉酸痛无力，严峻者可出现吞咽、呼吸困难等其他一派热毒炽盛之象；若外感风
7、寒、寒湿之证，则可见黯红色斑疹，四肢无力抬举而伴有酸痛，四肢末端遇冷则见发白发紫之象和其他寒湿侵袭之证。因此，急性发作期以辨邪之性质为要，治疗以祛邪为主，邪去则正安3。 缓解期：以脏腑精气亏虚为多见，常累及肝脾肾等脏，而兼见痰瘀等其他兼证。脾肾阳虚或气虚则多见四肢抬举无力，面色苍白，神疲乏力，食少便溏等症。肝肾阴虚则见四肢肌肉酸疼隐隐，伴见肌肉萎缩，形体消瘦，面色潮红，五心烦热，头晕目眩，失眠盗汗等症。还可伴见瘀血、湿困等证，如见肌肉麻木刺痛，痛处固定不移，斑疹，舌紫黯，肌肤鳞屑甲错，或见头身困重，周身酸楚等症。因此缓解期以正虚为主，而伴见邪实为标。治疗以顾护脏腑阴阳气血为主，扶正达邪，而勿攻
8、伐太过而伤正。 然而，发作期与缓解期无明显界限，而且疾病常反复发作，因此，发作期和缓解期常交替出现。两者之间的过渡期的辨治则更为困难，因此，辨邪正虚实盛衰，则更为重要。急则治其标，缓则治其本，如在发作期，表现为热毒炽盛而伤阴，或寒邪直中而伤阳气，在此时则应加入养阴或温阳之品。又如在缓解期，表现为阴虚火旺或阳虚阴盛之象，则清热、驱寒之剂不行少。要着眼于正邪的关系和阶段性病机特征的把握，二者统筹兼顾，不能偏废，这样才能把握疾病的本质，从而更好地进行治疗。 3 调脏腑，脾胃肝肾为要 素问•痿论确定了“治痿独取阳明”的治则。所谓独取阳明，是指补益后天脾胃，或清化阳明湿热而言。素问̶
9、6;痿论曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。” “脾主身之肌肉脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”脾主四肢肌肉，脾病不能为胃行其津液，四肢肌肉不得禀水谷之气，故痿废不用。脾胃虚弱，运化无权，失其健运，则气血生化不足，四肢肌肉失于濡养，故可见患者肌肉多无力，尤其是上下肢伸举困难；或脾胃失于健运，湿邪壅滞，浸淫筋脉，亦可见关节肌肉酸痛。 本病亦多见肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨，筋骨既赖肝肾精血津液的滋养又赖肝肾阳气的温煦，如先天禀赋不足，房室不节，或饮食偏嗜酸咸，以及惊恐、郁怒、病后失调，皆可使肝肾精气亏虚，或干脆损伤阳气，或先伤阴精，进而阴损及阳。若阴气亏虚，则可见患者
10、肌肉萎缩，痿软无力，伴见目眩、脱发、咽干耳鸣、遗精遗尿或月经不调等症。若阳气亏虚，则可见手足沉重、活动不便、肌肉麻木不仁、面色不华、神疲乏力等症。 肝肾亏虚，一方面可致气血壅滞不行，阻遏于骨节肌肉，可生痰成瘀；另一方面，又可导致营卫不调，则易于感受外邪，致使风寒湿热之邪乘虚侵袭，阻遏营卫，壅滞经络，深化筋骨，如灵枢•五变云：“血气皆少善痿厥足痹”。而本病日久，亦可导致气滞血瘀，因此在治疗本病时可酌情协作活血化瘀之品。若兼湿热寒湿之邪，日久而成痰浊阻滞经络，则可加化痰通络药。 临证指南医案•痿•邹滋九按中对本病的总结颇为精当：“夫痿证之旨，不外乎肝肾脾胃四经之
11、病，盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚不能浇灌诸末，血虚不能荣养筋骨阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履、痿弱筋缩之症作矣。”因此，对本病的辨治，应着重留意调理脾胃肝肾等脏腑。 总之，皮肌炎、多发性肌炎的辨治可参考痿证、痹证，但本病病因病机困难，依据其临床表现，本病以正虚为本，邪实为标，发作期以邪实为主，缓解期以正虚多见。本病虽以皮肤、肌肉、关节症状多见，但治疗以调理脾胃肝肾等脏腑为主，这样就能执简驭繁，正确分析病情，理清辨证思路，从而改善患者生活质量，延缓病情进展，削减疾病发作次数，提中学医药疗效。 4 参考文献 1陈灏珠.好用内科学M.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：2567. 2蒋方建，李庚和.多发性肌炎、皮肌炎的中医湿毒辨治J.中医药学刊,2006,24(8):1531. 3薛长玲.多发性肌炎、皮肌炎如何辨治J.中医杂志,2004,45(11):873. 收稿日期 2008-09-11