工伤保险伤残待遇核定表.doc

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工伤保险伤残待遇核定表单位名称（章）：姓 名性 别出生年月公民身份证号码伤残部位伤残等级护理等级工伤人员情况事故发生时间劳动能力鉴定表编号停工留薪期满时间项 目金额（元）备注14 级伤残津贴% （本人工资）= 元一次性伤残补助金本人工资元 （个月）= 元护 理 费 % 统筹地区上年度职工月平均工资= 元一（） 、二（） 、三（）配置辅助器械费 =元经办人： 审核人： 经办机构（章） 经办日期：民事赔偿补差金额大写：工伤保险经办机构意见各项待遇合计金额大写：