工伤保险待遇申请核定表.doc

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工伤保险待遇申请核定表单位名称(盖章): 单位编号: 姓 名个人编号身份证号工伤时间工亡时间工伤认定书 编号鉴定结论编号伤残等级护理等级工伤职工联系 电话单位经办 人联系电话户 名开户行银行帐号以上内容由申请方填写以上内容由申请方填写资格审查报支 不报支资格审核:备注工伤(亡)待遇工伤(亡)待遇初核意见:本人工资基数社平工资城镇居民 人均可支配收入鉴定费一次性伤残补 助金丧葬费一次性工亡补 助金伤残津贴月标准:享受时间:护理费月标准:享受时间:供养亲属待遇供养亲属待遇初核意见 :姓名身份证号供养关系供养比 例金额享受时间本次金本次金 额合计额合计大写大写复核复核 意见意见年 月 日批准批准 意见意见年 月 日注:本表一式三份,工伤保险经办机构二份,待遇申请人一份。

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