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1、小议我国基层卫生服务体系实证考察影响摘要：基层卫生服务体系是提供卫生服务的重要主体，其功能发挥直接关系到医疗体制改革的成败。文章从实证角度，分别对城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系的发展现状进行了考察，并分析了其内在的深入制度窘境。词：基层卫生服务体系城市社区服务农村卫生服务发展现状制度窘境基层卫生服务体系是对由城市社区卫生服务机构所组成的社区卫生服务递送体系和由乡镇卫生院、村卫生室所组成的农村基层卫生服务递送体系的统称。优先发展以初级卫生保健服务为基础的基层卫生服务递送体系，能够通过医疗卫生资源配置重心的下移，较好克制卫生服务递送体系的高端集中现象，带动卫生服务利用重心下移，促使卫生
2、服务提供形式的根本转变，实现健康促进、预防、保健、医疗与康复的有效供应，以实现卫生服务的提供公平。为了厘清我国基层卫生服务体系所存在的基本问题，这里分别从城市社区卫生服务体系和农村基层卫生服务体系两个方面，来对我国基层卫生服务体系及其制度窘境予以实证解读。一、城市社区卫生服务体系1现状。我国医疗体制所存在的初级卫生服务与二级卫生服务之间缺乏制度化分工的构造性特征，需要构建一个专门的初级卫生服务提供者网络。鉴于此，自1990年代中期以来，我国政府就把社区卫生服务体系的建设作为“缓解城市居民看病难、看病贵问题的重要措施，也作为推动城市医疗卫生体制改革的一项重大举措。1999年，卫生部等10部委联合
3、了（关于发展城市社区卫生服务的若干意见），提出到2005年各地建成社区卫生服务体系的基本框架，到2010年在全国建成较为完善的社区卫生服务体系，能够为城市居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的综合性的初级卫生服务。自此以后，各种社区卫生服务中心(站)开场建立起来，全科医生培养也开展起来了。能够讲，这种制度设计考虑到了我国的详细实际。“从理论上或者从制度设计者的主观愿望来看，社区卫生服务体系应该是有较高效率与较好经济性的卫生服务形式，能够很好实现卫生服务提供公平。但客观的现实并没有同主观的愿望相吻合，社区卫生服务体系的建设中仍然存在着下面亟待解决的问题。首先，社区
4、卫生服务体系发展滞后。据卫生部（中国卫生统计年鉴(2003-2005)统计资料显示，到2004年底全国各地都新建了一批社区卫生服务机构其中只要少许政府部门兴办，大多数为集体所有制或民营；在2003年底，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄，即便在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区卫生服务机构也较少，且用同期全国两周就诊率测算(资料卫生部信息统计中心（中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告），北京：中国协和医科大学出版社，2004年版)，即便在社区卫生服务机构数量最多的吉林，每个社区卫生服务机构理论上要在天天服务140人次；从2003年一2O0年的数据分析，社区卫生服务在相
5、当一部分西部地区以及若干直辖市相对滞后。其次，社区卫生服务体系利用率较低。从2002年一2004年不同类型医疗卫生机构门诊服务的市场份额分析，社区卫生服务机构在门诊服务市场上的份额相当低，在2002年一2003年甚至低于门诊部，绝大部分为医院所占据。在西部11个省，城市患者仅有103前往卫生院和社区卫生服务中心就诊。无疑，大部分患者还是直接到医院去寻求门诊服务。再次，社区卫生服务水平普遍比拟低，同时服务面狭窄。据调查，大多数社区卫生服务机构的服务远没有到达政策文件所规定的、或者教科书所描绘的状况，而基本上停留在门诊、输液、注射、出诊与访试(跟踪随访)等服务内容，慢性病管理、健康档案建立以及家庭
6、病床服务刚刚起步，至于精神病人管理、儿童系统管理、孕产妇系统管理、残疾人康复等服务基本上没有开展。2制度窘境。自推行社区卫生服务体系建设以来，我国通过行政法规和部门规章等形式公布了一系列有关社区卫生服务的法规。尽管这些系列法规对社区卫生服务机构的设置标准、技术队伍建设、财政补助、服务功能、医疗保险定点、服务价格等方面进行了规定，但是社区卫生服务体系建设中所出现的问题是对以上系列法律制度的适应性反响。笔者以为，我国社区卫生服务体系建设仍存在下面制度性窘境。(1)社区卫生服务补偿的制度窘境。社区卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务，无疑社区卫生服务的补偿也涉及到两个部分，即公共产品的补偿和服务的
7、补偿。前者属于预防保健和公共卫生范畴的项目，理应以政府投入或购买为主，必要时个人也分摊部分费用；后者属于有偿服务的项目，除了从医疗保险获得补偿外，个人也应当负担部分费用。显然社区卫生服务的补偿途径理应包括政府财政投入、医疗保险支付、个人支付等形式。其中政府投入既包括对公立性社区卫生服务机构的阵地、设备、人员培训等方面的投入，也包括政府购买民营社区卫生服务机构的投入。鉴于我国社区卫生服务机构主要是公立性的，一般指前者。医疗保险支付是指将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位。可是，这两方面的制度建构与制度落实均存在严重问题。目前各地仍然将城市卫生工作的重点放在扩展大型医疗卫生机构规模、改善大型医疗
8、卫生设施设备和加强大型医疗卫生机构专科人才建设上。尽管政府投入卫生服务的资源特别有限，而这一资源却主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院、尤其是高等级医院。据卫生部的（中国卫生统计年鉴)(2003-2005)资料显示，2004年政府对城市社区卫生服务的拨款与补助仅占当年卫生拨款与补助的2，而医院占当年卫生拨款与补助的64。同时有资料表明，政府投入缺乏社区卫生服务经费的10。“全国多数社区卫生服务机构需要本人通过市场租赁来解决业务用房问题，通过银行借贷来解决医疗卫生技术装备问题。社会医疗保险机构为了控制保险基金的使用、规范社会医疗保险的运作，采取定点医疗卫生服务机构的办法，就意昧着部分非定点
9、的社区卫生服务机构失去了对经营绩效有着很大影响的参保就诊群体。目前我国城镇职工医疗保险覆盖近14亿人，可是近半数的社区卫生服务机构尚未纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。这既造成了社区卫生服务机构之间政府补偿的不公平与机构发展的不平衡，又放缓了社区卫生服务网络的建设，将非定点的社区卫生服务机构边缘化，减少了投资力度。社区卫生服务机构未能纳入医疗保险体系，既未能扮演好守门人的角色，又严重影响了提升本身能力的时机。“究竟是应该先提高能力再赋予守门人角色，还是先赋予守门人角色然后它们就能够自然提升能力，这确实是鸡和蛋孰先孰后的问题。这也是医疗保险定点制度构建必须考虑的问题。(2)人力资源建设的制度
10、窘境。社区卫生服务机构服务水平较低、服务面较窄等现象显然同他们的能力建设滞后相关。人力资源是能力建设的重要一环。全科医生所提供的服务是以社区为取向的，社区卫生服务能否成功很大程度上受制于全科医生制度的构建与落实情况。目前由于社区卫生服务受现行体制的限制，没有固定的人头经费，同时政府不发工资或工资额度很低，主要依靠本人创收解决，导致社区卫生服务机构与城市医院的医护人员之间的收入差距很大，社区很难吸引和留住有用之才。加之社区卫生服务机构经费短缺致使“重利用轻培养的用人策略盛行，且未建立有效的全科医生培养制度，引致我国社区卫生服务机构全科医生严重短缺。据资料显示，在东中部大城市社区卫生服务的医生中，
11、具有本科学历的仅占l5，中专和大专学历的还占绝大多数。同时根据卫生部（中国卫生统计年鉴）(20032005)数据显示，在社区卫生服务机构增加的情况下，社区卫生服务中心的平均卫生技术人员却从2002年的2922人下降到了2587人，结合社区卫生服务的很多业务还未开展起来的现实，表明社区卫生服务中心中卫生技术人员的减少是其人力资源缺乏的表现。(3)双向转诊的制度窘境。为实现社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，系列法规中都不同程度规定了“双向转诊制度。可现实中，双向转诊制度却遭遇了“零病例的制度运行窘境，主要表现为从社区卫生服务机构向医院的“单向转诊占大多数，而真正意义上的双向转
12、诊，即一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院；而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构却并不多见。导致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于双向转诊制度设计中缺乏统一有效的双向转诊程序和监督管理办法。现行制度规定对于什么样的患者需要转入、什么样的患者需要转出以及怎样实现便利、通畅的转诊都没有详细的规定，同时没有规范医生的转诊行为，也没有制度对社区卫生服务机构和综合医院的转诊与接诊进行有效的约束。同时相关配套制度的缺陷也是重要原因，比方现行医疗保险定点制度将部分社区卫生服务机构排挤在外，现行卫生服务价格没有在社区卫生服务机构和大型综合医院
13、之间拉开通显差距，体现不了社区卫生服务的“价廉优势。二、农村基层卫生服务体系1现状。在计划经济时期，我国农村地区构成了“以县域为基本单位，以县、乡、村三级卫生机构为功能连贯、人才接续的节点，构成了底座庞大、顶尖狭小、中间枢纽贯穿型的医疗卫生机构体系。而在市场体制下，因环境与需求的重大变化，加之卫生政策法规的被动性偏移，致使农村卫生服务的供应体系发生很大变化，县、乡、村机构各自为战，之间的体系联络不复存在，尤其是乡、村两级农村基层卫生服务体系走向了停滞与倒退。其主要表现为下面几方面。首先是基层卫生服务机构大大萎缩。“乡镇卫生院是农村卫生工作的主体，是三级医疗卫生保健网的桥梁和枢纽。而乡镇卫生院却
14、在外部的市场经济与内部的计划经济之间处于两难境地，同时处于“村级诊所和县医院之间，在技术上它不如县医院，在服务的灵敏度以及成本方面又不及诊所，显得相当尴尬。同时村卫生室发生体制变化，“集体所有制下的村医制度变为私人执业医生制度。其直接的表现即为基层卫生服务机构的减少。据卫生部统计信息中心,(2005年中国卫生事业发展情况统计公报）资料显示，从2001年一2005年乡镇卫生院从48090个下降到了40907个，下降率为1494，村卫生室从698966个下降到583209个，下降率为166。同时全国卫生服务调查显示，61的农村病人是在村一级医疗机构就医，而2003年全国尚有23的行政村没有村卫生室
15、。因而，尽管我国农村基本上改变了缺医少药的局面，但是，农村居民的初级卫生保健需要并没有得到知足，部分落后的西部农村地区甚至又回到了缺医少药的状态。其次是基层卫生服务人员素质较差。尽管改革开放以来，我国卫生人才的培养有了明显成绩，但新增的卫生技术人员主要集中在城市和城镇。据调查，0乡镇卫生院卫生技术人员中具有本科学历的只占14，中专学历占53，高中及其下面学历的占364；技术较高的医护人员多数集中在县城和县以上医院。在作为网底的村级机构，还主要依靠乡村医生，且大多数乡村医生或卫生员固然或多或少参加过一些业务培训但因缺少专门的业务训练而难以知足广大农民的初级卫生保健医疗需要。且据卫生部信息统计中心
16、(2005年中国卫生事业发展情况统计公报）显示，2000年一2005年农村每干农业人口乡镇卫生院人数由128人下降为116人，同期平均每村乡村医生和卫生员数也从141人下降到了140人。再次是基层卫生服务机构利用效率很低。自建国以来，我国一直采取按行政区划建院的体制，基本上每乡镇建一卫生院，每行政村建一村卫生室。在市场体系下，卫生机构随着乡镇区划的改变而撤并，尤其是乡镇卫生院在撤并后没有根据人口和地理环境进行资源配置的调整。同时卫生机构按部门分置，乡镇妇幼保健院、计划生育机构与卫生院分设，造成了农村不多的医疗卫生资源高度分散和无序竞争。同时，乡镇卫生院违犯了初级卫生保健的初衷，与县医院竞争，设
17、立专科、增加病床、配备检查设备。但随着农民收入提高和交通条件改善，农村居民倾向于“大病进县医院、“小病就近看村医，致使乡镇卫生院的设备使用率很低，门诊与病床利用率都很低。2制度窘境。“以农村医疗卫生工作为重点，保障和提高广大农民的健康水平，历来是我国各级政府一贯坚持的卫生工作方针。在制度建构方面表现为我国制定了系列有关农村卫生服务体系建设的法规。这些法规对农村基层卫生服务体系建设也作出了相应的规定。通观我国农村基层卫生服务体系建设之中的问题，不难发如今农村基层卫生服务体系建设中仍存在下面的制度性窘境。(1)缺乏有效的成本补偿机制。在农村医疗卫生领域，分税制的财政体制明确了农村基层卫生服务机构由
18、乡镇政府管理经营。由于本级财政只负责对本级卫生机构的投入，因而农村基层卫生服务体系的运作更多地依靠于基层政府的财政负担。鉴于农村县、乡财政的拮据，加之“农村医疗卫生在基层财政预算中的份额没有明确的或强迫性的法律规定。由此带来的对农村医疗卫生投入缺乏在意料之中。医疗卫生机构的医疗成本补偿主体是市场，而不是政府。根据（中国社会保障发展报告(2007)No3转型中的卫生服务与医疗保障）(北京：社会科学文献出版社，2007年版，第278页)统计资料显示：1991年一2O00年间，我国农村卫生的财政投入仅增加了485，年平均增长449，大大低于同期全国卫生总费用131的年均增长速度和全国农村总费用126
19、的年均增长速度。政府对县乡卫生机构的拨款占其支出总额的比例仅有5一30左右，而对村卫生室没有补贴。同时，目前对农村基层卫生服务机构进行财政差额补助一般选择按人头或按床位数的方式进行。该补贴方式所引起的农村基层卫生服务机构的卫生人力资源准人降低和机构床位的虚设，导致了投入效率的低下，加剧了供应过剩。另外，该补贴方式也加剧了农村卫生服务市场的进入成本，不利于农村医疗市场有序竞争的构成。(2)乡镇卫生院功能定位的制度偏移。“鉴于乡镇卫生院是介于县和村之间不可缺少的一级基层医疗卫生机构，它具有一定的空间地理地位、重要的管理和技术层级地位，客观上就决定了乡镇卫生院的存在和必须的功能地位。但是对将乡镇卫生
20、院建设成什么样的机构是很值得考量的。目前的窘境是，乡镇卫生院存在着三种功能定位的争议：一是医疗卫生综合服务的功能地位，也就是将县级疾病控制中心、妇幼保健院和医院等机构的功能集于一体，综合开展预防保健和医疗服务的功能；二是乡村社区卫生服务中心的功能，即以乡镇卫生院和村卫生室作为乡村社区的卫生服务机构，其中乡镇卫生院起着龙头与组织作用；三是乡村卫生行政管理的功能定位，是指承当县卫生局和乡镇政府赋予或交办的卫生事业行政管理职能。按相关法规规定，目前乡镇卫生院承当着医疗和防保、乡镇卫生行政管理等多项功能。这些功能究竟以何为主，是乡镇卫生院经常面临的抉择难题。由于各级政府的补贴政策不到位，乡镇卫生院为了
21、生存不得不在市场中竞争，乡镇卫生院的普遍发展形式还是重医轻防、以医养防，事实上的功能定位为医疗卫生综合服务功能。(3)缺乏纵向合作的有效制度。农村基层卫生服务体系的纵向合作包括两个方面；一是内部的纵向合作，即乡镇卫生院与村卫生室的合作；二是乡镇卫生院与县级医疗卫生机构等上级医疗卫生机构的合作。由于“农村三级医疗卫生网的枢纽(乡镇卫生院)与网底(村卫生室)发生断裂，于是8O年代末引入乡村一体化的概念，就是将乡镇卫生院与村卫生室捆绑管理，使之成为统一的整体，旨在提高农村卫生服务的提供能力。尽管卫生部在(2005年卫生工作要点）中明确规定了乡村一体化制度，可在执行中，大部分地区片面强调一体化覆盖率，没有本质性的管理形式与内容乡村一体化管理流于形式。同时，部分乡镇卫生院借助乡村一体化管理制度来取缔或限制个体开业行医，既侵犯了农村居民的就医自由权，又加重了医方垄断地位。至于乡镇卫生院与上级医疗卫生机构之间的纵向合作就是双向转诊制度与基层农村卫生服务机构的首诊制度。同城市社区卫生服务一样，鉴于双向转诊制度的制度规定存在缺陷，乡镇卫生院与上级医疗卫生机构的纵向合作的效果也很不好。