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1、儿童门急诊医师分级处方行为讨论摘要:目的分析医院儿童门急诊医师分级处方行为，以促进临床合理用药。方法按分层随机抽样法回首性分析医院2014年儿童门急诊处方7062张，对初、中、副高、正高职称医师处方行为进行分级分析，包括处方情况及用药合理性。结果儿童急诊处方以初、中职医师为主，门诊主要为副高、正高级医师，抽查处方主要涉及呼吸疾病;处方平均用药品种数、处方平均金额、基本药物使用率均符合相关规定;初、中职医师静脉给药比例及抗菌药物使用率显著高于副高、正高级医师;不合理处方比例初职最高，正高最低，尤其是不规范处方多见;不规范处方比例初职最高，其次为中职;而不适宜处方则是中职和副高较高，正高职称医师处
2、方行为愈加严谨规范。结论要规范合理用药，需加强对初、中职医师的处方规范化书写培训管理，并对中职、副高级医师不适宜处方行为进行干涉和沟通。关键词:儿童门急诊;合理用药;医师分级;处方分析儿童是处于快速发育经过中的特殊人群，其生理特点、药物反响与成人不同，而且从新生儿到青春前期的不同年龄段间也存在一定差异和各自用药的特点，其合理用药相对于其别人群更复杂，难度更大。本调查中采用分层随机抽样法，对医院2014年儿童门急诊处方进行医师分级处方行为分析，了解不同职称级别的儿科医师处方行为差异及评价用药合理性，为促进儿童普通门急诊的合理用药及监督管理提供参考。1资料与方法11一般资料收集我院2014年1月至
3、12月儿童门急诊纸质处方133923张，根据分层随机抽样法抽取处方7211张，除外购药、急诊成人(年龄超过14岁)处方149张，余7062张，抽样率为527%。12方法根据医院人事科当年医师职称认定结果对处方进行分级。根据（处方管理办法）（医院处方点评管理规范(试行)）（中国国家处方集(化学药品与生物制品卷儿童版)）（抗菌药物临床应用指导原则）及药品讲明书等，分析处方基本情况，点评不合理处方。不合理处方的断定结合有关临床诊疗指南及权威文献资料查询结果，并经项目组全体成员讨论确定。项目组成员有药剂科门诊西药房、临床药学室及儿童急诊相应临床科室主任。13统计学处理采用SPSS190统计软件进行数据
4、处理，计量资料行t检验，计数资料行2检验。P005为差异有统计学意义。2结果基本药物品种含2012年国家基本药物目录及2012版云南省增补品种。其他给药方式包括肌肉注射、雾化吸入、外用等，处方比例均不超过30%，故未予以单独列出统计。本次抽查无三联及以上抗菌药物联用途方。由表1可知，呼吸系统疾病诊断处方数，初职、中职与副高、正高职称相比，差异均有统计学意义(P001)。处方平均用药品种数，中职与正高相比，差异有统计学意义(P001)。处方平均金额，初职与中职、副高相比，中职与副高、正高相比，副高与正高相比，差异有统计学意义(P005)。基本药物使用率，初职与副高、正高相比，中职与副高、正高相比
5、，副高与正高相比，差异均有统计学意义(P001)。口服给药处方数，中职与初职、副高、正高相比，差异均有统计学意义(P001);静脉给药处方数，初职与中职、副高相比，中职与副高、正高相比，差异均有统计学意义(P001)。2种及以上给药方式处方数，初职与中职、正高相比，副高与中职、正高相比，差异均有统计学意义(P001)。抗菌药物处方数，初职、中职与副高、正高相比，差异均有统计学意义(P001);抗菌药物两联使用途方数，初职与正高相比，中职与副高相比，差异均有统计学意义(P005);中职与正高相比，差异有统计学意义(P001)。不规范处方数，初职与中职、副高、正高相比，中职与副高、正高相比，差异均
6、有统计学意义(P001);不适宜处方数，中职、副高与正高相比，差异均有统计学意义(P001)。由于处方存在多条医嘱，可能同时有不规范、不适宜和超常情况，总的不合理处方数1660张(2351%)，小于各类别处方数之和。3讨论31各级医师处方分析我院儿童门诊主要为高级职称医师，急诊为初、中职医师，抽查处方情况与实际相符。门诊患者以呼吸系统疾病为主，其中初、中职医师处方中诊断有呼吸疾病比例明显高于副高和正高职称医师。处方平均用药品种数，仅中职显著高于正高，且均符合（处方管理办法）相关规定。处方金额以中职最低，其次为初职和正高，副高级处方平均金额最高，但每张均低于100元。基本药物使用率以初职和中职最
7、高，其次为正高，而副高级别医师使用率最低。分析给药方式，中职使用口服给药比例显著低于其他级别医师，而静脉给药比例显著高于其他级别医师，其次为初职医师。20%以上的门诊处方同时使用2种以上给药方式，其中初职和副高使用率显著高于中职与正高级别医师。门诊静脉给药包括静脉输液和静脉注射，抽查处方多为静脉输液，常用葡萄糖、氯化钠注射液，故处方用药品种数多、处方金额较低，基本药物使用率较高。儿童静脉输液有一定风险，应严格控制适应证，仅严重的细菌感染、脱水、皮肤过敏及哮喘发作、喉炎等紧急情况才使用，故初、中职级别医师应加强培训，以保护儿童日益发展的本身抵抗力，真正提高用药安全性和依从性。32抗菌药物的使用情
8、况初职和中职使用率显著高于副高和正高级别医师，与呼吸系统疾病诊断情况相符。两联抗菌药物的使用率初职与正高、中职与副高有统计学差异，而中职与正高相比有显著性差异，可加强对中职医师两联用药合理性的监督和指导。由于我院耳鼻喉科、口腔科和眼科等专科门诊未采用儿童专用途方，未纳入抽查，不能参照国家卫生计生委要求的“儿童门诊抗菌药物处方比例不超过25%，急诊不超过50%的规定。但超过50%的抗菌药物使用率仍偏高，反思医疗现状，医师应慎重使用抗菌药物，防备耐药菌过快产生，防止过度医疗。33处方点评结果分析本次不合理处方比例达2351%，初职最高，正高最低，而其中以不规范处方多见。本次处方点评中，加强了临床诊
9、断、用药方法和用药剂量的规范化书写点评，而初职医师不规范处方数明显高于其他所有级别医师，中职明显高于副高和正高级别，讲明应加强初、中职称，尤其是初职医师处方的规范化书写培训，以及对处方法律效力的认识。最常见的不规范情况包括处方诊断或缺项或随意缩写或字迹潦草难以识别及诊断不全，如诊断“支气管炎处方开塞露、诊断“腹泻处方氨溴特罗口服液等。调剂处方要求“四查十对“查用药合理性，对临床诊断，规范全面的临床诊断是药师判定合理用药的基础，医师和药师都应予以重视，加强培训。其次，用药方法、药品剂量书写不规范或模糊不清，常见如开喉剑、利巴韦林喷雾剂、清热宣肺贴膏，以及各种滴眼液、吸入雾化药等非口服静脉传统给药
10、方式的药品用量含糊不清，甚至无详细用量，药师也未给予干涉或仅口头交代。由于儿科患者尚无自理能力，通常有多人看护(包括老人)，很容易造成用药错误，医师和药师均有责任确保医嘱的正确开具和执行，保障合理用药。抗菌药物处方中常见初职医师未按规定越级使用抗菌药物后，及时请上级医师签字确认;各级别医师均有诊断“腹泻“上感却使用抗菌药物等不符合抗菌药物临床应用管理规定的处方行为;抗菌药物与活菌制剂(双歧杆菌三联活菌胶囊)同服。杀菌剂能杀灭或抑制活菌制剂，同时可导致抗菌药物药效降低，因而多数学者以为原则上任何微生态制剂都不宜与抗菌药物同服1;如必须同服，宜选用针对病原菌的高效、窄谱抗生素，或间隔23h以上服用
11、，或加大益生菌剂量，或选用一些死菌及其代谢产物制剂如嗜酸乳杆菌片等2。不适宜处方点评结果，初职与其他级别医师均无统计学差异，中职和副高则显著高于正高级别医师，讲明正高职称医师对药物的使用愈加严谨规范。常见处方行为如门诊抗菌药物序贯疗法使用口服制剂仅写为1d1次，而无详细用法是输液后8h或12h;金莲清热泡腾片等泡腾口服制剂用法仅写为口服，易造成极大安全隐患;维生素C注射液剂量过大，中成药不适宜的超药品讲明书用量等。如百蕊颗粒儿童使用成人剂量、健胃消食口服液有11张处方(中职8张，副高3张)超剂量使用，超过药品讲明书1d2次、1次10mL用量，而儿童用量到达10mL1d3次。超剂量使用都有发生严
12、重肝肾功能损害的可能，医师应警觉。另外，氨金黄敏颗粒内含盐酸金刚烷胺，1岁下面婴儿禁用，而某副高医师却用于1岁以内婴儿，极易导致患儿不良反响及医患纠纷。值得关注的还有头孢地尼分散片，我院同时有100mg和50mg2种规格，医师未根据用量选择适宜规格的药品，如该用50mg却使用100mg规格，导致患者自行掰开服用，不只增加了不必要的费事，还导致分药剂量不准确和药物污染可能。超常处方主要有无适应证用药，如诊断为“通便，处方口服补液盐和丁香开胃贴;无正当理由超药品讲明书用药，如盐酸氨溴索注射液雾化吸入给药。氨溴索是目前临床常用祛痰药物，而药典、指南和药品讲明书均未推荐雾化吸入，而国内关于雾化吸入的报道多为小样本调查，可信度不高3;将注射液直接用于雾化吸入，还会因浸透压、pH偏酸性和所含防腐剂辅料等导致患者支气管遭到刺激或致敏反响而引起气管痉挛，呼吸困难等，进而增加不良反响的发生率4，故经项目组最终讨论不建议雾化给药，属无正当理由超讲明书用药。我院儿童门急诊处方基本情况较好，与文献57报道同类医院水平相当，符合相关法规要求。但因不同级别的医师临床经历和处理观念不同，处方行为存在较大差异，需要加强对初、中职医师的处方规范化书写培训，让其认识处方的法定效力。同时，药师要和中职、副高级别医师加强沟通，有效干涉不适宜处方行为，促进我院儿童门急诊的合理用药，切实保证患者用药安全、有效。