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1、肛肠疾病术后肛门直肠狭窄的治疗（上海中医药杂志）2014年第六期1直肠狭窄11混合痔术后直肠狭窄混合痔术后引起的直肠狭窄，多因手术中痔核没有切除或结扎不彻底所造成。其主要原因包括:仅作单纯结扎而未行外切内扎，导致痔核内痔部结扎不彻底，直肠黏膜因结扎而移位挛缩，引起直肠狭窄;环状混合痔手术时未进行分段切扎，或分段切扎过少，或分段切扎不彻底，导致直肠黏膜因结扎而挛缩成团，造成直肠不能完全扩大而发生狭窄。11痔PPH术后直肠环状狭窄痔PPH术(吻合器痔环切术)是一种新型的手术方式，但术后容易引起各种环状狭窄。其主要原因包括:手术时由于双层折叠直肠黏膜、黏膜下层，加上双层钛钉的固定，构成一个较正常直肠
2、黏膜口径小的吻合环，进而导致直肠狭窄;术后吻合口周围肉芽组织增生使吻合口组织增生变厚、挛缩，导致直肠狭窄;术后吻合口较低，吻合钉钉入黏膜肌层，不能自行脱落，进而导致直肠狭窄;术后吻合口渗血，应用“8字缝合太多，限制了吻合口的弹性，也会增加术后直肠狭窄的发生时机;术后吻合口炎症反响使吻合口组织增生变厚、挛缩而构成狭窄;术后患者大便不成形，减弱了成形较粗的大便对吻合口的扩张作用3。PPH术后引起的狭窄一般形态类似，多在齿线以上;指诊只能部分插入，肛管内侧吻合口可触及环状狭窄环。2治疗方法及要点笔者临证治疗术后肛门直肠狭窄多采用手指扩肛和手术扩肛两种方法。患者均取侧卧位，局部常规清洁消毒及浸润麻醉后
3、，先行手指扩肛(肛门扩肛、直肠扩肛)。两手指插入肛门后，向外用力扩肛，感觉肛门(直肠)松弛后，再予相反方向扩肛，并反复操作，隔日1次，直至肛门或直肠狭窄环明显松弛。经数次手指扩肛但效果不明显者，可考虑根据不同的原因、部位选择不同的手术方法扩肛。笔者临证常用的手术扩肛方法主要包括肛裂切除术加扩肛术4，肛瘘放射切口瘢痕松解术和瘢痕切除术，外痔切除术5和混合痔外切内扎术6，直肠狭窄部位部分切开术7。均采用敞开式手术方式，不加缝合，术毕均加做手指扩肛术，局部再以明胶海绵或中药八宝丹药棉垫塞止血4;24h内控制排便，允许术后第2天自然排便，便后坐浴清洗，采用八宝丹及生肌玉红膏等外敷换药4。现结合狭窄的成
4、因及类别，将手术扩肛的方法和要点分述如下。21肛裂切除术加扩肛术适用于肛裂术后的肛门狭窄。211方法以金属三角槽针沿肛裂下方约1cm处插入，至齿线平面处穿出;以直头血管钳沿槽针钳取上端挑起的肛裂瘢痕组织，用组织剪沿血管钳两侧剪除(将肛裂瘢痕及其肛裂下方的组织一并剪开、切除)，挑断栉膜带，修剪肛裂创缘，使肛门扩大;一般以手指触摸创面无高低阻碍、手感顺畅、食指能畅利通过即可。212要点肛裂瘢痕组织及纤维层、部分内括约肌以及栉膜带和隆起的边缘要切除干净，否则可因创面不易愈合、内括约肌及栉膜带引起痉挛疼痛、隆起的边缘缺少弹性而致手术失败。22瘢痕松解术和瘢痕切除术适用于各类肛瘘术后的肛门狭窄。221方
5、法宽于3mm的瘢痕组织，用手术刀以放射状切口分段切开，切口之间一般间隔081mm，视瘢痕组织宽度可分35段，切开深度至肛管肌层即可，术毕加做手指扩肛术;瘢痕宽度在3mm下面的细长瘢痕组织，采用瘢痕切除术或部分瘢痕切除术(可参照肛裂切除术手法)，并加做手指扩肛术，感觉肛门松解即可。222要点必须以放射状切口分段切开或部分切除瘢痕组织，术毕加做手指扩肛术。可使切开部分的括约肌松弛，防止挛缩，加快狭窄部位放松，到达局部松解的目的。23外痔切除术适用于外痔术后的肛门狭窄。231方法以血管钳钳取残存的外痔痔核以及周边的纤维化瘢痕组织，并予以切除;切口不宜过深，保留部分皮桥，手指触摸没有硬质感觉、肛门宽松
6、即可;术毕加做手指扩肛术。232要点切除残余痔核以及周边的瘢痕，以恢复肛门原有的弹性;术毕加做手指扩肛术，可使局部肛管放松，防止挛缩;保护好保留的皮桥，在换药治疗、创面修复时，必须防止新的瘢痕出现。24混合痔外切内扎术适用于混合痔术后的直肠狭窄。241方法弯头血管钳钳取混合痔的内痔基底部，用圆弯针7号丝线双股贯穿作“8字结扎法;先结扎内痔部顶端，再提起钳取的痔核，在相应的外痔部分作切口(至齿线位下)，同时血管钳略放松钳取的痔核，适当退至齿线位下切口处上部钳取，将贯穿结扎丝线的另两股在外痔切口处钳下结扎;剪去大部分外痔组织，同法处理其他混合痔。对于环状混合痔，则将其分段切开(一般分为35段)，用
7、血管钳分别钳取分段后的痔核，如上方法行混合痔外切内扎术。242要点混合痔外切内扎术切除外痔部必须切净;在贯穿结扎内痔顶端后，血管钳适当退至齿线位下再钳取，可防止因血管钳钳住局部组织而阻碍丝线扎紧，有利于结扎丝线在外痔切口处钳下扎紧，保证结扎后的痔核坏死脱落;分段切扎环状混合痔时，各痔核间必须作浅层切口，有利于扎紧丝线，可防止直肠黏膜因单纯结扎、局部组织挛缩造成直肠狭窄。25狭窄部位部分切开术适用于PPH术后的直肠环状狭窄。轻度及中度狭窄采用手指直肠扩肛;重度狭窄或手指扩肛无效，采用狭窄部位部分切开术。251方法手指直肠扩肛:将两手食指插入肛门，至直肠狭窄部位;手指用力向外扩张，感觉肛门松弛后，
8、再相反方向扩肛，并反复扩肛;隔日1次，直至肛门直肠狭窄环明显松弛。狭窄部位部分切开术:插入肛门镜，在分叶式肛门镜或有纵行缺口肛门镜直视下，显示肛门直肠狭窄环;纵行切开左右两侧及后侧，深至肌层，狭窄严重者可适当切深;狭窄呈管状者，可适当延长切口，切口长度和深度视狭窄程度、范围而定，一般略长于吻合口;术后手指触摸切口，稍作用力，顺势作单指稍微的手指扩肛，局部感觉顺畅、无阻碍即可。252要点术前必须去除PPH手术中的钛钉;对于双荷包形式PPH术者，切口能够适当加深，但不可切穿肠壁，以防止肠漏;换药时要垫塞八宝丹药棉至手术部位，防止在创面愈合经过中构成新的狭窄。3小结与体会肛门直肠狭窄是造成肛肠疾病术
9、后患者排便困难的根本原因，而解除狭窄使肛门直肠松解宽阔，大便能够畅利通过是治疗的最终目的。因而，在临床诊治时，应首选手指扩肛，一个疗程(3次)效果不明显时，再改用手术扩肛。选择手术方式时，根据不同发病原因、发病部位，选择对应的手术方式极为必要。根据狭窄的范围、程度，应在手术经过中对切口作相应切深切长的调整。肛门肛管狭窄切深容易成功，而对于直肠狭窄的深切必须慎重，防止切穿肠壁，造成肠漏。仅因浅表弹性差造成的狭窄，只需作浅层放松，如瘢痕松解术等;狭窄比拟严重者，切口相应要深，以免造成再次狭窄;狭窄呈管状者，切口长度应较环状狭窄长(要考虑创面在修复时的愈合表层)，才能获得最佳效果。手术中的各种切开术
10、、切除术，均宜采用敞开式手术，不做缝合(缝合不当，容易构成瘢痕硬结、降低组织弹性而致手术失败)，以利于肛门直肠松解、引流通畅。术毕垫塞八宝丹药棉压迫止血非常重要。固然术后当天患者比拟难受，但能增加对肛门直肠的张力，使药物更贴敷于手术创面，延长药物接触创面的时间，具有生肌收口、促进愈合的作用。术后仅需服用一般的消炎药和止血药，疼痛较甚者可加服止痛药;不服用通便药物，自然排便，以促使大便对手术创面产生压力，辅助扩肛的张力，可减少肛门直肠挛缩的可能。天天便后应坐浴清洗，外敷换药时必须敞开手术创面，清洁消毒后涂敷八宝丹，再垫塞药棉，以防止手术创面愈合过快再致肛门狭窄和假性愈合，避免再次手术。后期可加敷生肌玉红膏，以促进生肌收口，到达最佳疗效。由于笔者采用的是门诊诊治方式，所有手术均采用局部麻醉，术式、术法也均是中医常用的方法。不仅手术简单、疗效确切、患者痛苦少、疗程短，而且在笔者近年来经治的128例术后肛门直肠狭窄中，均未出现大出血以及再次狭窄的病例。