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1、“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料强化管理 巩固保健 夯实临床 持续发展“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料_市妇幼保健院 院长 _ 尊敬的各位领导、各位专家：上午好! 我代表_市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢迎和最诚挚的感谢!下面我将我院创建二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。 第部分 基本情况 _市妇幼保健院始建于1952年历经60年的发展医院发生了巨大的变化特别是20_年“5.12大地震”后经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划并下拨中央专项资金20_万省财政改扩建资金156万元共计2160万元新建成这座崭新的妇幼保健院于20_年7月15日正式投入使用。 新院占地面积4833
2、.36平方米建筑面积6500.00平方米编制床位59张实际开放床位48张可开放床位100张；拥有万元以上医疗设备30余台。现有职工94人其中卫技人员84人副高级职称4人中级22人；设职能科室8个临床科室5个保健科室3个医技科室4个一级科室10个二级诊疗科目30个。 医院先后获得全国“三八”红旗集体、_市卫生局“抗震救灾先进集体”、_市委市政府表彰的“抗震救灾关爱妇女儿童先进集体”、_市“巾帼文明岗”、市优秀文明单位；_市妇幼卫生工作先进集体；主管局年度目标考核连续获“一、二等奖”。院长任强先后取得工商管理硕士学位、全国高级职业院长认证并荣获四川省“优秀院长”、“_市十佳卫生服务明星”、_市“优
3、秀基层党组书记”；副院长李友杰、汪青分别荣获_市“抗震救灾先进个人”、_市“妇女发展进步作出重要贡献先进工作者”等多项殊荣。 第二部分 主要做法和取得的成效 为有力推动创建二级甲等妇幼保健院工作我们认真学习四川省二级妇幼保健院评审标准(20_年)按照标准要求、逐条细化、层层落实先后进行了三次全面自查评分目前自查得分964.6分。 一、机构管理 (一)强化法制观念 严格依法执业 我院严格遵照执行医疗机构管理条例、中华人民共和母婴保健法、执业医师法等法律法规严格按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目执业严格执行医务人员准入制度规范执业行为。 (二)完善制度建设 优化科室设置 创等达标工作启动后我院根
4、据四川省二级妇幼保健院评审标准(20_年)修订完善了工作制度及职责编印了诊疗指南和操作规范、医疗安全应急预案、十六项核心制度等工作标准组织全院职工认真学习加以落实。进一步完善和健全医院管理、业务发展、绩效工资考核、职工奖惩等制度、职责。 严格执行院科两级管理院领导分工明确职能科室职责清晰。按照标准要求结合院内实际情况增设和调整了部分科室优化管理结构。 (三)积极开展医院文化建设 构建和谐医患关系 1、结合“三好一满意”活动在全院开展以“树立品牌、建立机制、提升服务构建和谐”为主题的医院文化建设活动。通过开展医院核心价值观大讨论和医院文化总结、提炼形成我院独特的理念文化、视觉文化、行为文化极大地
5、增强了向心力、凝聚力。同时建立医德医风考评制度坚决杜绝乱收费、收受或索要“红包、回扣”等不良行为。 2、建立改善医患关系工作机制实行首问首诊负责制建立健全群众和社会监督机制定期召开社会监督员座谈会公开投诉举报电话推行院务、科务公开院长接待日制度。 3、优化服务流程制定10大便民惠民措施。降低新农合起付线实现收费报帐一站式服务；新设急诊科24小时畅通“绿色通道”实行免费接送服务；开设无假日门诊；推广 “一卡通”便捷就诊流程；24小时免费纯净开水供应开放低价优质病灶、营养食堂、开设产科VIP休养室。 (四)加大人才培养力度 强化专业队伍建设 我院把培养人才、吸引人才、用好人才作为发展战略来抓制定了
6、人才引进政策。近3年来我院引进中级职称5人聘用大专以上专业技术人员50余人每年选派多名业务骨干到三级医院及上级妇幼保健院进修学习举办各种讲座进行培训。通过多种方式培养人才加强人才队伍建设。 (五)推进信息化建设 增强管理服务能力 我院积极推进信息化建设工作加大了信息化建设投入。通过政府招标采购在本地区同级妇幼保健院中率先使用上海金仕达以“电子病历及电子处方”为主的医院HIS、LIS、RIS、管理系统。进一步健全完善全院管理网络不断优化丰富“_市妇幼保健院网站”完成了与市域卫生信息平台的数据对接。 (六)创新后勤社会化服务 保障高效运转 进一步健全后勤保障体系强化后勤服务于一线意识全院建立全方位
7、电子眼和消防监控引进污水处理系统。规范物资的采购、供应严格执行招投标制度。建立了详细的设备档案制定了维护和保养计划。保洁、保安、洗涤、食堂交由专业的社会化公司承担全面实施“绿化、亮化、美化 ”工程。消毒供应与_市人民医院资源共享。 (七)加强财务管理 完善绩效方案 我院坚持“统一领导、集中管理”的原则严格执行财务管理制度杜绝小金库。实行内部成本核算努力降低医疗服务成本。严格执行国家价格政策规范医疗服务收费和药品价格。通过绩效管理建立激励机制实行多劳多得、优劳优酬充分调动广大干部职工的积极性。 二、保健管理 (一)协助制订政策 加强妇幼保健管理 我院协助_市卫生局先后制定了_市孕产妇系统管理方案
8、、_市托幼机构管理实施细则等一系列基层妇幼卫生相关政策、措施。规范开展母婴保健技术服务管理提升全市妇幼保健服务质量。近年来全市妇幼卫生及“两纲”监测主要健康指标均达到目标任务要求。 (二)创新工作模式 加强高危孕产妇的管理 建立高危孕产妇信息首诊报告和分级管理制度结合三级妇幼保健网络运转流程落实高危孕产妇个案追踪管理高危孕妇管理率达到98以上。通过直报系统和妇幼QQ群实现了全市信息资源共享。 (三)畅通“绿色通道” 保证母婴安全 按照“降消”项目要求我市从20_年开始全面建设妇幼急救“绿色通道”。随着工作的不断深入推进我市已形成了以市妇幼保健院为管理中心三级医疗机构为技术支撑乡镇卫生院为枢纽村
9、（社区）卫生服务站为基础其它医疗机构为补充的妇幼急救“绿色通道”工作运转模式。连续5年以来未发生新生儿破伤风及可避免孕产妇死亡；高危孕产妇住院分娩率保持在99%以上。全市妇幼急救“绿色通道”工作取得明显效果。 (四)制定管理措施 降低剖宫产率 制定了关于严格控制剖宫产、降低剖宫产率的实施方案（江妇幼【20_】53号）采取各种措施有效控制剖宫产率实施目标管理到人头的责任制严格执行剖宫产手术评估审核制严禁开展择时、无指征剖宫产建立月通报制度定期总结分析及时实施干预指导剖宫产率逐年下降。 (五)加强妇幼信息建设 做好质量控制工作 全市妇幼信息实行网络直报与现场审核双轨报送制度确保了数据的准确性和及时
10、性。定期开展全市妇幼信息人员培训保证各种妇幼报表的质量。开展“两纲”监测通过有效的数据质控我市妇幼卫生主要指标漏报率连续5年控制在1%以下。 (六)加强专业培训 提升服务能力 为进一步提高全市妇幼保健服务质量积极开展公共卫生人员逐级培训工作推广适宜技术及生命支持技术培训重点对新生儿窒息复苏、气管插管等进行了培训考核人人过关提高了公共卫生人员的业务素质和技能不断提高突发公共卫生事件的应急处理能力。 (七)加强健康教育 增强保健意识 充分利用孕妇学校、电视专题节目等多种形式加大健康知识的宣传力度。每年开展“安全分娩健康行”宣传活动三年来举办健康教育讲座60期刊出100余版健康教育专栏印制健康教育资
11、料和处方10余种6万余份通过这些健康教育与促进共作增强了群众的保健意识促进了群众健康水平的提高。 三、临床管理 (一)强化质量管理 落实核心制度 一是积极开展“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项治理”等工作把医疗质量和医疗安全放在第一位。从加强制度 建设入手结合各岗位工作性质、内容不断完善质量管群体系形成了包括医疗、保健、护理、院感等部门齐抓共管的局面。从医疗质量管理存在的问题入手进步修订完善了医疗制度规范了服务流程和医疗行为。 二是在全面综合质量管理基础上院领导深入一线科室坚持每周行政查房定期召开医疗质量管理会议中干例会找出质量管理中突出问题对“重点环节、重点部门
12、”进行深入细致的专项检查；严格执行三级医师查房制度等十六项医疗核心制度注重医疗活动中的动态分析对每次检查结果进行汇总分析提出改进措施督促整改及效果评价持续改进医疗质量。 三是强化“以人为本、呵护妇幼、以德为先、温馨仁爱”服务理念开展多种形式的质量安全教育活动。邀请华西、省医院等上级医疗单位专家、教授来我院举办各类专题讲座强化医疗质量管理与患者安全管理意识。每年定期或不定期举办“医疗法律法规”培训。 四是加强风险环节管理制订各种风险环节防范措施和预案开展“医疗环节安全隐患大查找”活动发动医务人员查找身边的医疗安全隐患集思广益找出具体解决措施和改进建议全员参与质量管理和医疗安全管理增强了医务人员的
13、质量意识和防范医疗风险能力。 (二)加强人才培训 提高技术水平 开展、举办岗位技术大练兵、医疗核心制度强化培训、“三基三严”培训、技能考核等各种形式的培训。一是邀请上级医院专家来院举办相关讲座；二是外出学习人员或高年资医生主讲国内外医学知识及医疗技术新进展；三是选派医务人员到省人民医院、省市妇幼保健院、_市妇幼保健院、_市中心医院等上级医疗机构进修学习。近三年来共举办各类专题培训30期培训1200多人次参加上级举办的各种培训85人次医务人员 继教率达100。 通过培训逐步提升了整体医疗技术水平能常态开展阴式子宫切除术、卵巢囊肿剥离术、子宫内膜异位症手术、乳腺癌、宫颈癌根治术等妇科手术；对前置胎
14、盘、胎盘早剥、产科出血、妊高症、妊娠合并胆汁淤积综合症等高危产科的诊断、救治能力得到明显加强产科技术水平进一步提高；在儿科方面从无到有逐渐壮大目前已能独立完成小儿腹泻、呼吸衰竭、高热惊厥、新生儿窒息复苏等各类儿科常见病、多发病及危急重症的诊治和抢救。今年又新设小儿外科弥补和完善了专业空白。 (三)加强临床路径管理 规范抗菌药物合理使用 1.根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）文件精神我院成立单病种质量及临床路径管理领导小组由分管副院长任组长全面开展临床路径管理工作。通过努力目前我院妇产科、儿科已对子宫肌瘤、支气管肺炎等10个病种实施路径管理平均住院日减少到五天择期手术等待时间仅两天床位周转率
15、达到48次年有效控制医疗成本得到了患者好评！ 2.积极开展抗菌药物专项整治活动成立领导小组制定抗菌药物分级管理等有关规定将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。完善药事管理专业委员会工作制度开展合理用药培训对抗菌药物使用情况进行调查分析对不合理用药情况提出纠正和改进意见同时加大处罚力度抗菌药物使用各项指标得到明显控制。20_年9月的门诊抗菌药使用率降至26.62、住院抗菌药使用率降至54.60。 (四)健全护理管理体系 持续改进护理质量 健立健全护理管理组织体系及管理制度实行护理目标管理责任制明确护理岗位职责建立评价标准和制定护理质量管理实施方案定期开展护 理质量控制持续改进护理
16、质量。开展优质护理活动实行责任护士管理制度为患者提供全面、连续的护理服务病人满意度显著提高。加强护理人才队伍建设提高护理人员业务技术水平组织全院护士积极参加各级各类学术活动选派优秀护士到上级医院进修学习。对新上岗护士进行岗前培训全院护士继教覆盖率达到100%进一步夯实了护理基本理论和基本技能。 巩固爱婴医院成果严格执行母乳喂养三十条措施充分利用孕妇学校开展多种形式的母乳喂养宣教工作倡导自然分娩实行母婴同室。 (五)开展目标性监测 防控医院感染 进一步健全医院感染管理组织制定了医院感染控制工作流程及标准操作流程定期开展医院感染、传染病防治知识培训、考核。20_年以来共开展培训15期培训人次520
17、人。加强重点部门管理对新生儿病区、急诊科、手术室建筑布局进行了改建更加符合医院感染管理的要求规范了工作操作流程。院感办定期深入科室督促、检查医院感染制度执行情况。开展现患率调查、多重耐药菌、手术部位感染等目标性监测；定期进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测；一次性医疗用品、消毒药械规范管理开展院感监测资料分析评价及时向科室反馈信息有效杜绝、防范各种感染和危险因素。 严格执行医疗废物、医疗废水处理制度规范医疗废物分类收集、暂存、运送医疗废水处理设施齐备排放达标。 四、取得的成效及创建体会 近年来我院不断强化管理完善服务功能医院各项工作有了长足的进步。门诊人次由5年前的1.77万人次今年有望突破8
18、万人次住院人次由5年前的59人次增加到今年有望突破2000人次手术、分娩近千人次 纯业务收入以年平均45.5%的速度增长今年是5年的近10倍。近5年来无重大医疗事故发生尤其近两年在创建工作中通过学习标准、加强培训、督促检查、专家指导、持续改进等工作得到以下几点体会。 （一）依法执业意识更加牢固医疗质量、医疗安全、持续改进的意识不断提高。 （二）管理体系更加健全组织架构更加清晰院科二级管理职责更加明确各种制度职责、流程、技术规范更加完善。严格按照制度化、标准化管理做到有章可循。 （三）“以人为本、呵护妇幼、以德为先、温馨仁爱”的服务理念进一步增强“责任、精业、仁爱”的核心价值观更加深入人心文化建
19、设在管理中的作用逐渐显现。 （四）技术水平不断提升管理、技术人才得到进一步锻炼和提高。 （五）管理框架进一步健全为今后向三级保健院发展打下坚实基础。 第三部分 存在的不足和努力的方向 尽管我院在不断持续稳步发展但仍存在一些不足： 一、人才队伍建设有待进一步加强。 二、医疗和科研教学水平有待进一步提高。 三、服务技术水平有待进一步提升。 在今后的工作中我们将在_市委、市政府的关怀下在_市卫生局的坚强领导下一如既往地坚持妇幼卫生工作方针坚持“一切为了妇女儿童健康”的服务宗旨加强内涵建设忠诚履行妇幼保健机构职能加大人才培养力度加快临床、保健二级专业学科和特色专科建设加强 基层妇幼保健工作指导和培训促进保健业务深入发展为捉高全市广大妇女儿童健康水平而不懈努力。 衷心恳请各位领导、各位专家给我们指出不足之处我们一定按照各位领导、各位专家的意见在今后的工作中持续改进不断进取用更好的工作业绩回报各位领导和专家的厚爱。 再次感谢各位领导、各位专家莅临我院评审、指导工作！ 最后祝各位领导、各位专家身体健康!并对您们所付出的辛劳表示最诚挚的谢意！ 二O一二年十月二十四日第 13 页 共 13 页