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1、 “二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料二级甲等妇幼保健院 各位领导、各位专家： *县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2023年被评为二级乙等医院，2023年5月由*市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工的艰难努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，*县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、*医专及*卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。 医院占地医院总用地面积为11649，房屋建
2、筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，帮助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。 医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。 医院拥有固定资产1800 万元;医院开设有内科、外
3、科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科(门诊)、口腔科(门诊)、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供给室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。 此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜时机，抢抓机遇，严密结合“三好一满足”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2023年“医疗质量万里行”活动，仔细对比山西省二级医院评审评价标准2023版，查找差距和缺乏，连续以人民群众满足为目标，着力提升医疗效劳水平，提高医疗质量，改善效劳
4、态度，优化效劳环境，标准效劳行为，保障医疗安全，改良医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众供应安全、有效、便利、价廉的医疗效劳。现将我们的工作简要汇报如下： 一、提高熟悉，统一思想，领导重视 ，全院发动， 稳步推动 2023年至2023年，医院始终遵循 “医院治理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗效劳质量为核心，强化监管，重视环节治理;外树形象，美化就医环境;便民利民，优化效劳流程;注意人才培育，推动学科建立;更新设备，提升效劳力量。医院治理水平有了长足进展，专业技术水平得到整体推动;医疗效劳质量得到了持续改良;精神文明建立得到了进一步加强。 2023年5月，*市
5、中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创立国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创立“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。 为确保我院申报评审工作顺当进展，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长详细负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有规划、有步骤、有检查、有落实地进展，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业治理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组
6、及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推动，即：成立组织机构，召开全院发动大会，统一思想，提高熟悉;学习、争论、分解标准，明确责任科室和详细责任人;对比标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改;收集牢靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院治理的规章制度、职责，修订了医院治理和持续改良实施方法、治理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在治理方面做到了标准化、标准化、制度化、科学化。 二、重视投入 供应保证 依据医疗机构根本标准(试行)和山西省综合医院评审标准(试行)，设置了不同层次的病房，护士站实行开放
7、式办公,门诊大楼购置了电梯;二是新建重症监护室;三是新购置DR;四是修建了院内花园，加强了绿化治理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工供应了权威牢靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民效劳流程。 三、专科建立 专业打造 为确保医院向专而特的方向进展，医院高度重视专科建立、专业投入，各专业组定期到*市中心医院进展轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建立不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗效劳向专科方向深化的、进展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合
8、医院任务、功能、治理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程治理、重要环节的治理和医院可持续进展供应了技术支持后盾。 四、关注质量 确保安全 医疗效劳质量是医院生存和进展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化效劳流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监视，注意奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工的质量意识。医院成立了医疗质量治理委员会、药事治理委员会、输血治理委员会、感染治理委员会、护理质量治理委员会、病案治理委员会，建立健全了质量治理规章制度，职责清晰，工作有记录。设立了医疗质
9、量监控部门，职责任务清晰，组织运转协调。各科室成立了医疗质量掌握小组。院长办公会议坚持了每季度讨论一次医院医疗质量治理工作;院长对医疗质量的治理有思路、有规划、有实施，并准时更新，切实保障医疗质量和病人安全。 长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量治理的第一责任人，科主任是科室医疗质量治理的第一责任人，科室医疗质量治理小组有效实行科室质量治理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有规划、有实施、有评估、有整改。 医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量掌握、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案治理。每月定期进展医疗业务查房，分
10、析存在问题、制定整改措施，并负责监视落实改良。制定医疗质量治理和持续改良方案，监控医疗质量，实施技术治理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。 医院每年定期开展全员质量教育，坚固树立质量意识，提高质量治理与改良力量。对医疗质量关键环节(危重病人治理、围手术期治理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、新开展的业务技术治理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供给室等)制定了安全治理标准与措施。 医务人员严格执行医疗技术操作标准和常规，强化“三基三严”培训，“根底理论、根本学问、根本技能”合格率达100%。医疗文书书写准时、精确、完整、标准，甲级病案率90
11、%。无丙级病历。2023年至2023年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量治理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开争论会议：分析缘由、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并赐予肯定经济惩罚，取消当年评先选优资格。 我们仔细执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、掌握医疗风险，准时发觉医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。根据市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量掌握，推动合理检查、合理诊疗，有效减轻群
12、众看病就医负担。 2、门诊方面 医院设有患者就诊效劳流程，标示醒目，为患者供应了导医询问、安康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识标准、清晰、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能供应私密性良好的诊疗环境。 医院有针对效劳质量的持续改良的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯效劳程度进展检查与评估，对存在的问题准时整改。简化效劳流程，便利病人就医，缩短患者等候时间。工作人员依据病人流量进展弹性值班。挂号、划价、收费、取药等效劳窗口平均等候时间10分钟;大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时;超声检查自检查开头到
13、出具结果时间30分钟;急诊检验结果30分钟;急诊x光检查结果30分钟;急诊CT检查结果60分钟。医院制定了标准的会诊制度，严格执行医师外出会诊治理规定，院内急会诊到位时间10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。 3、急诊治理方面 医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观看室。人员构造根本合理，75以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危险重症抢救专业学问均能娴熟把握，担当了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像(放射、心超)、血库、药房效劳。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转
14、诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟;急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随抢救车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开头实施抢救。 严格执行急诊工作制度和工作标准，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。依据病情程度采纳不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期治理要求。医护人员能够娴熟、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备
15、完好率100. 急诊及观看病历和处置记录精确，能根据标准要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，取得良好效果。 4、住院方面 医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到准时处理，诊疗规划切实可行，治疗和检查相宜，用药较合理。各科室建立了不良大事登记报告制度和程序，对医疗缺陷进展登记报告、缘由分析，制定有相应的改良措施。 医院将单病种费用及平均住院日掌握纳入医院治理工作中，定期进展单病种评审，合理掌握单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时公布医疗效劳信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、
16、药品及耗材价格等。 医院建立有手术科室手术分级治理制度及手术准入治理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术治理措施，科主任和二线负责对术前预备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证(指征)、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进展审核，对大型和简单手术均进展了术前争论，确保了手术安全。 医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人供应较具体的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药(药名、剂量、用法、天数)出院留意事项及康复指导等 5、重症
17、监护室(ICU)质量治理方面 我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满意临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。 6、麻醉治理方面 我院麻醉科设置、人员构造根本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，仔细执行了山西省综合医院麻醉科临床麻醉治理标准，制定了适合本院的麻醉工作标准及标准，麻醉科医生进展了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参加疑难危重病人的术前争论，对麻醉后24小时内死亡病人进展分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。 7、传染病和突发公共卫生大事治理方面
18、 医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生大事应急条例及相关法律、法规、规章和技术操作标准。建立了传染病治理领导小组，成立了医院感染治理委员会，设置了感染科。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发公卫大事领导小组和突发公卫大事应急救援队，对县内消失的突发公卫大事进展了快速有效的处置。 医院建立并仔细执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染治理制度、预防性生物制品治理制度、医疗废物处理治理制度、试验室生物安全治理制度和不明缘由肺炎病例发觉、会诊、报告和防掌握度。 感染科区域划分根本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能精确把握传染病诊断标准，依法
19、正确处理疫情，对亲密接触者建立了有效的预防掌握措施。 医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生大事报告工作，并准时进展网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生大事报告率为100%。医院定期开展全员培训，进行了应急演练，并协作相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和病症监测工作。 8检验质量治理方面 医院检验科设置及人员构造根本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床试验室建立了各项规章制度、技术标准和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理治理、医院感染制度、检验质量治理、仪器使用、校准及维护保养制度、
20、试剂治理、过失事故登记处理、教育培训、信息反应、检验报告审核、复检与发放、试验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小组，制定了生物安全手册，生物安全治理符合病原微生物试验室生物安全治理条例等有关要求 有临床检验工程标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的工程和超范围检验。临床检验工程满意临床需要，并能供应24小时急诊检验效劳，常规工程24小时内出报告。全面落实了质量治理与改良制度，科室制定了质量治理方案，建立质量掌握治理小组，并有效实施了质量治理与改良制度。参与省级室间质评。检验报告准时、精确、标准，有审核制度
21、，试验室仪器设备运行良好。 9、医学影像方面 医学影像科设置及人员构造根本合理，建立有影像质量治理组织，制定有质量治理制度、操作规程及质量掌握标准。科室成立了质量掌握小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反应工作，分析存在问题缘由，并有整改措施。仔细执行了放射诊疗治理规定等有关规定，实行标准化的技术操作和科学的质量掌握标准。专业设置及其设备、设施根本满意临床需要，能供应24小时急诊检查效劳。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗工程。检查报告准时、精确、标准，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告3
22、0分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备(CT)各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进展剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者供应了必要的放射防护条件，做到一室一患，爱护患者隐私。环境爱护与个人防护到达标准。 10、病理质量治理方面 病理科设置和人员构造根本合理，有相应的仪器设施，能够满意医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作治理制度，成立了病理质量掌握小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报揭发出时间等环节的相关流程、制度和治理规定。 一般组织病理诊断报告三个工作日内发出;细胞病理(液基细胞学)诊断报告在
23、24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。 11、临床药事方面 医院贯彻落实了药品治理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反响监测治理方法、麻醉药品和精神药品治理条例和处方治理方法等有关规定。医院成立了药事治理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进展处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进展分析，制度了严格的奖惩及改良措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。 建立了“以病人为中心”的药学治理工作模式，局部开展了以合理用药为核心的临床药学
24、工作。制定、落实了药事质量治理标准、考核方法并有持续改良。制定了药剂科治理、岗位及人员职责、药品质量治理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药治理制度的详细措施，建立了由医疗质量治理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的治理制度与程序和发(用)药过失登记、报告、处理制度。开展了药物不良反响监测工作。 一般药品和特别药品治理符合国家相关要求，麻醉、精神药品治理有特地机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常治理工作，建立和执行了相关治理制度，定期组织检查并做好检查记录，准时订正存在的问题及隐患。
25、麻醉药品和第一类精神药品的治理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进展逐笔记录。根据规定对本机构执业医师和药师进展了麻醉药品和精神药品使用学问和标准化治理的培训，考试合格前方赐予其处方权。医院门(急)诊癌症痛苦和中、重度慢性痛苦患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了知情同意书。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门效劳满足度接近90%。 医院制订并执行了药品选购治理、新药引入遴选原则
26、和审批程序、临时购药审批治理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选购，建立了药品供给单位资质档案，仔细执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合标准，有药品贮存、养护治理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。 12、输血方面 医院严格执行献血法、医疗机构临床用血治理方法、临床输血技术标准等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库治理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了
27、以分管院长为主任的输血治理委员会，血库在治理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了临床用血报批制度、血液出入库验收制度、紧急用血治理制度、血液储存治理制度、血液发放治理制度、输血后血袋回收登记制度、报废血液治理制度等。血液来源于市中心血站，无非法采供血状况，定期向市中心血站申报临床用血规划，血库有适当的血液储藏，具备24小时供血力量，有切实可行的血液应急预案，能保证突发大事的血液供给。制定并严格执行标本治理制度和临床检验操作规程。储血设施治理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。 医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写标准，主治医师核准签字。一次用血量2023
28、ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自办法识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进展输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作标准，输血过程实施监测并记录。有输血不良反响报告及处理登记制度、过失处理登记制度及相应记录。成份输血率达99以上。 13、医院感染方面 医院根据医院感染治理方法要求，制定并落实医院感染治理规章制度和工作标准，严格执行技术操作标准和工作流程，成立了医院感染治理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染治理，治理人员每年至少参与了一次省市级以上培训。医院制
29、定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训规划和方案，定期对医务人员进展感染学问培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测年度及季度规划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率8%，漏报率20%，无菌切口感染率0.5%，医疗器械消毒灭菌合格率到达了100%。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染治理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物试验室、供给室等局部科室建筑布局、人流、物流不符合感染掌握原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格根据规程进展诊疗活动。医
30、院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的详细措施，隔离标识清晰，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，局部手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合医院感染治理方法及相关标准、标准要求，工作人员能正确把握掌握医院感染的相关学问、根本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供给室，未到达山西 省医疗卫生气构消毒供给室质量考核标准要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品治理制度与重点监管措施。 医院建立了医疗废物、污水处理的治理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、集中的应急处理预案。无污水处理装置。
31、医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格根据抗菌药物临床应用指导原则预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。药敏试验送检率未到达50%，检验科可供应临床药敏试验的抗菌素品种所占比重50%。 14.护理治理方面 建立了健全的护理治理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级治理，责任明确，护理部实行目标责任制治理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量治理委员会，并能按规划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等
32、文件或手册并准时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特殊注意核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本;建立有制度执行的监视与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进展检查，评价，对存在的问题进展缘由分析并提出整改措施，限期整改;每年定期不定期对护理质量准标进展了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进展了删减及修订，表达持续改良的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟识;个别护理人员对核心制度未完全把握，落实不到位的状况加强了
33、培训规定了期限整改。临床护理工作严格根据优质护理效劳标准扎实开展优质护理效劳，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的效劳理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，表达了患者知情同意与隐私爱护，有爱护病人隐私的详细方法和设施;有责任护士分管病人，责任护士把握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理;根底护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持效劳。临床护士对围手术期病人进展了术前安康指导和术后康复训练，特别检查患者的护理措施到位。按省护理文件书标准(试书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危
34、重患者护理记录客观、真实、准时、完整、精确，内容涵盖全部工程;护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进展重点治理，定期检查，对存在的问题提出改良措施，制定了包括输血反响、用药错误、输液反响、药物不良反响、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序;重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人把握监护仪操作规程;危重病人护理操作正确、快速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危急的病人赐予了约束带，加床栏等防止坠床的措施;用后的呼吸机管道按标准消毒，枯燥保存备用，并有管路消毒与灭菌
35、记录;建立健全了护理查房、护理睬诊、护理病例争论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理过失报告、评价、处理治理制度，制定有护理过失事故应急预案，建有不良大事登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟识和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟识、特别检查病人偶有检查前护理预备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人根底护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平坦、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等状况有查处，整改措施。 五、制度管人 创新理念 针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们实行了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远进展规划。以申报
36、“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级治理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监视治理方法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会争论、院务委员会与职工代表大会打算;中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室依据工作职责定期不定期地到相关科室进展检查，仔细落实各项规章制度、职责。医院根底治理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的治理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。
37、医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理标准和常规。医院开展了科室
38、学习法律、法规和执行状况检查工作，发觉问题准时整改。 依据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年进展规划、年度规划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映规划的完成状况。 医院实行院长负责制和院科两级治理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的治理制度和程序。组织机构图能反响院领导、职能部门及临床科室的治理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，治理组织机构设置合理、运行高效，能满意医院各项工作需要。 医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会争论通过，并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对治理
39、组织机构和院领导满足度调查均80%。 医院建立和完善了医院治理信息系统，实现了院内信息治理。医院信息系统能够准时、精确、系统地搜集、整理、分析和反应有关医疗质量、安全、效劳、费用和绩效信息，能满意医院治理、临床工作和各级卫生行政治理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行根本稳*全，不能完全保证与局域网连接的工作站到达“避开直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用力量培训，未开展LIS和PACS。未参与区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术询问途径。 医院财务坚持“统一领导、集中治理”的原
40、则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一治理，严格执行卫规财发【2023】410号文件规定的14项工作职能，局部制度欠完善标准，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进展检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计治理信息系统。出纳因年龄缘由未做到定期轮岗。 重大工程集体争论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内掌握度。预算治理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评估简洁。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程
41、序问题无法直接核对。 实行医院内部本钱核算，加强药品、材料、设备等物资治理，逐步标准医院内部本钱核算制度，努力降低医疗效劳本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购治理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，HIS系统不能满意本钱核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，根本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。未定期开展大中型医疗设备合理使用状况和本钱效益分析。 医院制定了绩效安排方案，完善了绩效考核，突出了效劳质量、数量和职业道德，建立了较为科学的鼓励约束机制，完善了收入安
42、排方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按效劳质量和工作绩效取酬的安排机制，无科室承包，医务人员收入安排与医疗效劳收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为. 医院实行设备科学治理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用治理方法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，根据规定申请配置许可。医院制定了医疗设备治理方法，严格按规定进展设备(包括耗材)的选购、出入库、保养、修理、更新及报废。抢救设备(急诊科、ICU、手术室、产房)完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备治理意见，并准时改良。 后勤保障满意临床工作需要，能主动、准时为全院供应水、电、气、被服的供给
43、和相关设施准时修理。生活用水符合国家标准，无二次用水。能供应养分膳食指导。根本建立工程根据国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。 医院有教学治理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研治理工作。担当了山西医科大、长治医学院、*医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生治理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一治理。担当了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件根本能满意教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。 连续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的连续教育治理工作。专业技术人员参与继
44、教的掩盖率达100%，学分达标率达85%以上。制定了一般专科送培规划，积极开展送培工作。 医院制定了科研工作的目标、方向、思路和规划，有伦理委员会爱护受试者(患者)权益，伦理委员会有记录、治理制度和标准操作标准、以及伦理委员会审批意见。2023年至2023年引进应用推广新技术13项。 2023年至2023年发表论文35篇。 六、效劳基层 便民利民 为响应中心落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法担当起这一重任的现况，依据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、临床阅历丰富的专业技术人员到协作医院和定点医
45、院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延长，便利了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的赞扬。 七、财务治理医院财务坚持“统一领导、集中治理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一治理，严格执行卫规财发【2023】410号文件规定的14项工作职能，局部制度欠完善标准，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进展检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。根据财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计治理信息系统。出纳因年龄缘由未做到定期轮岗。 重大工程集体争论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制
46、和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内掌握度。预算治理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行状况分析和评估简洁。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。 实行医院内部本钱核算，加强药品、材料、设备等物资治理，逐步标准医院内部本钱核算制度，努力降低医疗效劳本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购治理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，HIS系统不能满意本钱核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，根本能按当月实际发生额计算。能够清楚界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。
47、无本钱核算效益分析报告，本钱掌握详细实施方案不完善。未定期对医院经营状况进展分析。 医院制定了绩效安排方案，完善了绩效考核，突出了效劳质量、数量和职业道德，建立了较为科学的鼓励约束机制，完善了收入安排方法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按效劳质量和工作绩效取酬的安排机制，无科室承包，医务人员收入安排与医疗效劳收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为 八 以精神文明建立为载体 狠抓行业作风建立 依据山西省卫生厅关于建立医务人员医德考评制度的实施意见(试行)，医院狠抓了以职业道德建立为主要内容的精神文明建立，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师标准化培训等工作相结合”的根底上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建立，在职工的思想上坚固树立起了“以病员为中心”的效劳理念，强化了行风建立;建立和完善了“行风”监视网络，充分发挥院内外“行风”监视员的监视作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建立收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。 医院建立了医务人员与窗口效劳人员的岗位职责与行为标准。 敬重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，仔细履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有敬重患者的效劳标准。医