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1、二级甲等妇幼保健院评审二级甲等妇幼保健院评审标准解读标准解读6.“三基三基”培培训训和考核和考核三、医疗管理（三、医疗管理（240240分）分）分分值值评审要点评审要点评审方法评审方法5 1.院、科两级管理组织健全。一名副院长负责医疗质量管理工作。定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2.医疗质量管理职能部门对医疗质量进行指导、考核、评价和监督。3.医务科、护理部主任均为中级及以上职称。1.查看医疗质量管理体系和组织，查看医务科、护理部主任的职称证书。2.查看医疗质量管理职能部门指导、考核、评价和监督质量的资料。3.与副院长进行座谈，了解其职责执行情况。1.1
2、.管理体系管理体系(一一)医疗基础管理医疗基础管理5050分分101.医疗工作制度健全，有诊疗规范、技术操作常规、医疗质量标准，编印成册。2.建立医疗质量和医疗安全的核心制度（见附件2）。3.有全院质量和安全教育计划及实施方案和记录。4.做到24小时连续服务。1.查阅医疗工作制度、诊疗规范、技术操作常规、质量标准及执行情况。2.查阅核心制度并现场询问有关人员对制度的了解及执行情况。查阅评审前半年疑难病例、危重病例及孕产妇、5岁以下儿童死亡的讨论记录。3.查阅质量和安全教育计划、实施方案和记录。4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。暗访24小时服务状况。2.2.质量管理质量管理41.开展的医
3、疗服务项目与功能、任务和业务水平相适应并符合执业要求。2.具有医疗技术准入、应用、监督、评价制度。1.查阅开展的医疗技术服务项目及新开展的医疗技术档案。2.实地考察新开展的医疗技术。3.不得应用未经批准或无安全性评价的技术。3.3.技术服务项目与准入技术服务项目与准入21.认真接受转诊，有接诊记录。2.具有会诊记录及制度。1.查看转诊、会诊制度。2.查看接诊、会诊记录（查看病程记录）。4.4.妇科、产科、儿科、计划生育妇科、产科、儿科、计划生育 各种基础登记、表卡符合要求各种基础登记、表卡符合要求5.5.接受转诊与会诊接受转诊与会诊2各种基础登记和表卡要符合全省统一要求（如：分娩记录、计划生育
4、手术登记本等）。实地查看登记是否使用全省统一的表、卡、册，有无漏项，是否实时填写。10 1.有院科两级“三基”、“三严”培训计划和培训记录。2.有计划落实措施、考核记录和总结。3.专业技术人员“三基”考核合格率80。4.在各项业务活动和管理工作中贯彻“三严”作风。1查阅评审前一年内“三基”、“三严”培训计划、落实措施、培训记录、考核记录及总结等资料。2抽查510%45岁的中级及以下各类专业技术人员“三基”考核成绩。3.实地查看，了解医疗秩序、仪表风貌、劳动纪律。6.“三基三基”培培训训和考核和考核6.“三基三基”培培训训和考核和考核6.“三基三基”培培训训和考核和考核6.“三基三基”培培训训和
5、考核和考核6.“三基三基”培培训训和考核和考核6.“三基三基”培培训训和考核和考核6.6.“三基三基”培训和考核培训和考核17 1.有落实医疗事故处理条例、病历书写基本书写规范和医疗机构病历管理规定有关规定、考核办法。制定病案室工作制度。2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（病历书写见附件3）。3.甲级病历率90%。4.建立病历复印或复制相关制度。5.出院病历3天归档率100%，死亡病历7天归档。6.各种索引卡健全（姓名、诊断、手术、死亡、病历索引卡）。1.查阅相关文件及考核办法。2.检查医疗文书书写情况。3.检查甲级病历率。4.查看病历复印相关制度及执行情况。5.抽查一个月前出院病历20
6、份，查看病历是否归档。6.查看各种索引卡。7.7.病案质量管理病案质量管理(二二)教学科研管理教学科研管理2020分分1.1.管理组织管理组织41.教学、科研管理组织健全，职责明确。2.建立学术委员会，强化科研管理。查看有关组织及职责。2.2.工作计划工作计划41.有教学、科研计划。2.有组织实施方案。3.设院级科研基金及管理办法。4.建立申报国家、省、市级科研项目管理制度。1.查阅评审前一年的教学科研工作计划、科研管理制度及组织实施情况记录。2.查看科研基金使用情况。3.查阅科研申请标书。3.3.论文论文4正式发表论文5篇/年，为第一作者或通讯作者。查阅评审前两年发表的论文原件。4.4.科研
7、课题科研课题2承担科研课题任务。查看评审前三年内承担的科研课题档案（排名在前5位）。5.5.承担进修培训任务承担进修培训任务6承担妇幼保健专业技术人员的进修、培训。查看评审前一年的进修培训、教学实习计划及计划实施措施与记录。(三三)医疗技术水平医疗技术水平160160分分1.1.产科医疗技术产科医疗技术 4545分分（1 1）产科技术）产科技术51.开展产科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。1.实地考察产科业务开展情况。2.查看有关记录。(2)(2)高危妊娠监测和处理高危妊娠监测和处理51.妊娠期间进行孕早、中、晚三次高危评分，作B超检查。2.查出问题及时处理。查阅孕产妇保
8、健手册或门诊病历5份。(3)(3)产科危重病人的监护处理（产科危重病人的监护处理（MICUMICU）10 1.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应的危重病种抢救常规，能开展心、肺、脑复苏。心力衰竭的抢救。急性心律失常的抢救。休克的抢救。呼吸衰竭的抢救。羊水栓塞的抢救。产科出血的抢救。水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治。子痫的抢救。DIC的诊断和处理等抢救工作。2.配备重症监护设备如多参数心电监护仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱和度监测仪等。3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸机、电动吸引器、静脉切开包、气管插管用具、氧源、一般用品。4.必备抢救药品20种（见附件5）。1.查阅心肺脑复苏程序。2.选
9、23名医护人员模拟复苏。3.查阅各种抢救常规和记录。4.查看监护仪器设备及运行情况。5.查看急救设备、药品情况。6.抽查评审前3年内产科危重病人抢救病历3份，了解抢救能力及效果。(4)(4)胎儿监护技术胎儿监护技术71.采用多种方法（如妊娠图、超声技术等）开展胎儿生长发育及成熟度监测。2.开展胎动监测、胎心监护、胎儿血流监测、生物物理评分等方法，监测缺氧情况。1.查看评审前半年开展的有关监测方法。2.抽查2份病历，评估诊断正确率。3.抽查评审前1年内5份胎儿宫内缺氧病历，评估诊断手段的符合率。（6 6）剖宫产技术）剖宫产技术8严格掌握剖宫产指征，落实卫生部临床路径要求。抽查5份剖宫产病历。(5
10、)(5)产程处理产程处理101.建立产程处理常规。2.分娩操作技术合格。3.具备防范急产、滞产的措施。4.按规范正确使用缩宫素。5.具备切实可行的产后出血防治措施。1.查看3份病历，评估是否按产程图正确处理产程。2.查看缩宫素使用指征是否正确，有无观察记录。3.抽查评审前2-3年内3份产后出血病历，评估产后出血防治措施是否恰当。4.实地观看一例接生操作。2.2.妇科医疗技术妇科医疗技术 3030分分(1)(1)妇科技术妇科技术51.开展妇科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附件4）。1.实地考察妇科业务开展情况。2.查看有关记录。（2 2）生殖道感染诊治）生殖道感染诊治7能开展滴虫、
11、霉菌、细菌性阴道炎及急性盆腔炎诊治。1实地考察生殖道感染业务开展情况。2查看有关记录。（3 3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术）宫颈癌、乳腺癌筛查技术6按卫生部筛查技术方案开展工作。同上。（4 4）子宫全切术）子宫全切术4严格指征，规范操作。抽查子宫全切术4份，了解手术效果及预后。(5)(5)内窥镜应用内窥镜应用8开展腹腔镜、宫腔镜、阴道镜的检查和治疗。查阅相关资料并实地考察，了解内窥镜的应用情况。3.3.计划生育技术计划生育技术(1)(1)计划生育手术及计划生育并发症的处理计划生育手术及计划生育并发症的处理51.建立计划生育手术常规（取环术，计划生育并发症处理，输卵管通液术）。2.建立计划生育并发症
12、处理常规。1.查看手术及处理常规。2.查看评审前一年内有关病历3份，了解处理水平。(2)(2)不孕症的诊治不孕症的诊治51.建立诊疗常规。2.开展相应检查，如基础体温排卵监测、子宫输卵管造影、内分泌激素测定、精液检查等。1.查看诊疗常规。2.实地查看专业建设，抽查评审前1年内23份门诊或住院病历，查看相应检查内容。3)3)输卵管复通术输卵管复通术51.建立输卵管复通术手术常规。2.能完成手术。1.查看手术常规。2.抽查评审前三年手术病历2份，了解手术情况及效果。4.4.儿科医疗技术儿科医疗技术 3030分分（1 1）技术种类）技术种类51.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。2.开展技术（见附
13、件4）。查看工作及管理记录。(2)(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救新生儿窒息的复苏及合并症的抢救151.建立复苏程序。2.配备复苏囊、氧源、保温设备、清理呼吸道等复苏设备。3.能及时诊断及治疗并发症。1.查看复苏程序、复苏设备、设施及药物，抽查2人现场演示。2.抽查评审前三年有关病历各5份，评估诊断及治疗是否正确。(3)(3)儿科疾病的诊断和治疗儿科疾病的诊断和治疗101.建立儿科常见疾病的诊疗常规。2.能开展的技术种类是：肺炎的诊断和治疗、腹泻的诊断和治疗、小儿急腹症的鉴别诊断。1.查看相应诊疗常规。2.每项技术抽查相应病历3份。5.5.麻醉技术麻醉技术101.建立工作制度、操作常规及心
14、、肺、脑复苏程序。2.抢救设备和急救用品：静脉切开包、气管插管用具、麻醉机、呼吸机等，抢救药品20种。3.呼吸心电监护设备性能良好、使用正常。1.查阅工作制度、操作常规及复苏程序。2.实地查看各种设备、急救用品、抢救药品是否完备，设备性能及人员操作。3.抽查评审前一年病历5份，了解麻醉技术的开展情况。6.6.门诊工作门诊工作 1010分分(1)(1)管理组织管理组织51.建立门诊工作制度和常规。2.门诊主治医师及以上人员25%，副主医师以上人员每周出诊不少于一次。1.查阅工作制度、抢救常规。2.实地考察门诊工作人员，查阅排班表。(2)(2)门诊病历、处方门诊病历、处方51.门诊病历、处方符合规
15、范，合格率均不低于95。2.定期检查并提出改进意见。1.查阅门诊病历10份，处方50份。2.查阅检查记录本。7.7.孕产妇急救绿色通道建设孕产妇急救绿色通道建设51.有可行的、明确的呼救、运转、抢救运作程序。2.实行24小时值班制度。3.有专用的孕产妇急救电话。4.备有处于功能状态的救护车，救护车内设备和急救药品完善，5分钟内出车。1.现场查阅各种程序。2.查看值班医生及救护车司机排班表。3.实地演习。(四四)院内统计指标院内统计指标1010分分101.入院与出院诊断符合率95%。2.手术前后诊断符合率95%。3.临床诊断与病理诊断符合率90%。4.危重病人抢救成功率84%。5.无菌手术切口甲
16、级愈合率97%.6.新生儿死亡率0.5%7.围产儿死亡率1.5%8.院内感染率8%。9.无菌手术切口感染率0.5%10.医疗事故、严重差错定性处理正确率100%。1.1、2、3、4、5、9项各抽出评审前1年内相应病历进行计算。2.6、7项查看有关记录及死亡病例；8项查看院内感染科原始资料；10项查看评审前三年内医疗事故，严重差错定性记录与上级部门鉴定记录。七、医技管理七、医技管理 6060分分(一一)检验科检验科1515分分1.1.制度与规程制度与规程5 1.建立的实验室生物安全管理组织、制度，符合实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则。2.具有各项检验技术标准操作规程
17、，室内质量控制及室间质量评价分析判断正确。1.查看实验室生物安全管理组织及制度材料。2.查看质控记录和质控图。2.2.项目开展与要求项目开展与要求101.常规检验项目：生化：肝肾功能检验、电解质、微量元素（铁锌镁3项以上）、内分泌检查、血气分析。微生物学：致病菌分离培养、鉴定药物敏感试验，细菌耐药性检测、机构内环境卫生学检查。免疫血清：放免、酶标免疫及血清各种凝集试验，性病、艾滋病检测。（放免和艾滋病检测需要资质）临检室：血、体液、细胞形态，血尿便常规、凝血系统检查。2.检验项目常规，按最低要求时限出报告（24小时内），特殊检查项目除外3.急诊检验项目坚持24小时开放全部急诊检验项目。单个病人
18、常规化验项目出报告时间30分钟。病房危重急症生化项目1小时内回报结果。4.报告诊断符合率98%。（出院诊断与报告的符合率）。1.实地考 察 实验 室。查 看 有关 登 记了 解 业务 技 术开 展 情况。2.询问5名医师，了 解 回报情况。3.抽 查10张 化验单。(二二)影像诊断科影像诊断科1010分分1.1.制度与规程制度与规程31.建立规章制度和操作规程，有必备放射防护设备及防护措施。2.建立阅片会诊制度及病例回访制度。1.查看规章制度和操作规程。现场查看放射防护设备及防护措施。2.查看报告阅片会诊及病例回访记录。2.2.项目开展与要求项目开展与要求71.影像技术：（1）全身各部位X线常
19、见摄影。（2）胃肠道普通造影。（3）输卵管及子宫造影。2.完成以下指标：（1）X光片摄片甲级片率35%，数字化胶片70%。（2）X光诊断符合率90%。（3）X光片阳性率40%（除外健康体检）。3.急诊病人X光片30分钟内出报告，平片2小时出报告。4.报告单项目齐全，描述规范，使用医学术语，诊断准确。1.实地查看影像诊断科，了解业务技术开展情况。2.抽 查 10张 X光 片和报告单。3.查看设备登记。(三三)遗传实验室遗传实验室5 5分分51.建立生物安全管理组织和制度。2.实验室布局与流程安全、合理、符合院内感染控制和生物安全要求。3.建立实验室生物安全和院内感染监测制度，标准技术操作规程（包
20、括检测项目和设备）。4.具备开展河北省产前筛查技术管理办法规定的技术和仪器设备并开展工作。5开展室内质量控制及室间质量评价活动，质控规则合理，分析判断正确，填写及时。1.查看生物安全管理组织资料。2.现场查看实验室布局与流程。3.查看实验室安全和保健院感染监测制度、工作制度、操作流程和人员职责。4.检查开展遗传学诊断和产前诊断的资质。5.现场查看开展遗传学诊断和产前诊断的仪器、设备和工作开展情况。(四四)功能检查科功能检查科1515分分1.1.制度与规程制度与规程3建立会诊、阳性病例回访等制度和操作规程。查看规章制度和操作规程。2.2.项目开展与要求项目开展与要求121.超声诊疗技术：(1)妇
21、产科超声检查。(2)乳腺彩超检查。(3)经阴道超声检查盆腔脏器。（4）产前筛查。2.开展心电图、脑电图常规检查。3.立即出正式报告，诊断符合率90%。4.进行阳性病例回访。5.报告单项目齐全，描述规范，使用医学术语，诊断准确。1.实地查看功能检查科，了解业务开展情况。2.查看检查登记及报告单。3查看阳性病例回访记录。(五五)病理科病理科5 5分分51.建立工作制度及各项检验技术操作规程。2.开展活体组织检查、脱落细胞学检查和诊断。3.人体标本保留1个月；切片、石蜡组织块、原始申请单保留20年以上。4.诊断符合率：石蜡90%，冰冻90%；切片优良率75%。5.报告单项目齐全，描述规范，使用医学术
22、语，诊断准确。1.查看各种检查登记、工作记录、工作制度操作常规。2.随机抽查石蜡切片10份，冰冻切片10份。3.随机抽查当日涂片5份复核。4.抽查报告单5份。(六六)药剂科药剂科1010分分1.1.制度与规程制度与规程31.药事管理组织人员组成合理。有会议记录和具体的实施办法。2.药品采购计划实行采购员、保管员、药剂科负责人、分管院长逐级审批；签订药品购销合同；药品购入记录。1.查阅药事管理组织文件及会议记录、实施办法。2.查阅药品书面采购计划、合同及购入记录。2.2.项目开展与要求项目开展与要求71.设置门诊药房、住院药房、药品库房及药物咨询窗口。2.定期分析抗菌药物使用情况。3.麻醉药品、
23、一类精神药品要做到账、物、批号相符。该类处方合格率100%。4.药品保管完好率100%。药房无伪劣、过期药品和保健品（不含保健药），严禁各科室私自进药。5.处方合格率85%。6.药剂科有药学相关职称或学历。1.实地查看科室布局，人员配备，工作制度和操作规程。2.检查抗菌药物使用情况分析资料。3.现场检查麻醉药品、精神药品记录和管理情况。4.实地查看20种药品，抽查处方10张。5.现场检查药剂科人员花名册。八、财务与后勤管理（八、财务与后勤管理（7070分）分）(一一)财务管理财务管理2525分分1.1.岗位责任制和工作制度岗位责任制和工作制度61.财务处（科）要配管理干部及具有专业职称的会计、
24、出纳员，编制合理，持证上岗。2.有健全的工作制度，人员岗位职责明确。按照会计法等国家有关规定，设置会计科目、建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务核算。3.只能设置1个财务管理部门，负责全院财务收支、核算工作。不能设置账外账和小金库。1.听汇报，查看科室设置文件、干部任命文件及人员配备情况。2.查看制度、人员岗位职责及会计证及聘书、评审前半年的会计凭证、账簿和报表。3.根据所开展的相关经济活动查看账目，查看设置账外账和小金库的自查报告。2.2.决策机制决策机制71.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。2.实行重大项目、重大金额的使用集体讨论和决策。3.重
25、大经济事项实行领导负责制和责任追究制，责任到人。4.有健全的财务监督制度和措施。5.对违反财经、物价纪律现象及时严肃处理。并有记录。1.查看有关规定、制度。2.查看集体讨论、报批记录。3.查看追究记录。3.3.医疗收费和价格管理医疗收费和价格管理 61.主要项目实行明码标价，公布于众，标志明显。2.无乱收费现象。3.有接受群众监督的具体措施（意见箱、意见本、监督卡）。1.现场查看主要项目价格标志。2.询问病人及监督员，抽查近期住院、出院病人账单若干份。3.查看病人意见本所登记病人意见原件。4.4.内部成本核算内部成本核算6定期对保健机构经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：（1）药品
26、收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入百分比，与上一年的比较。（2）单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。（3）医疗保健服务收入占业务收入的百分比，定期分析万元以上医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。1.查看内部成本核算、保健院经营状况分析材料。2.查看药品收入情况和比例。3.查看成本效益分析资料。(二二)后勤保障后勤保障1414分分1.1.保障管理机制保障管理机制21.组织健全，设备完善。2.工作制度健全、人员岗位职责明确。3.有安全操作规程。4.特殊工种持证上岗。1.查看设置及人员配备、工作制度和人员岗位职责、安全操作规程等。2.抽查35名后勤职工进行
27、考核。2.2.安全生产应急预案安全生产应急预案1建立安全生产措施和应急预案。查看资料。3.3.一般物资管理一般物资管理31.一般物资实行定额管理，有专人负责，做到帐、物、卡相符。2.购入、验收、入库、发放、报废等有制度。3.物资存放整洁有序，符合库房管理要求。1.实地查看物资管理情况。2.查看有关账目。3.了解各种物资的购入、验收、入库、发放全过程。4.4.水、电、暖等后勤保障水、电、暖等后勤保障41.为科室服务，周到及时。职工、病人对后勤服务的满意度90%。2.有双路供电系统或自备供电措施以及意外情况下的临时照明。1.实地查看。2.向临床科室和病人了解服务状况。3.实地考察备用供电设备和临时
28、照明并检查其运行情况。5.5.机动车辆管理机动车辆管理21.有管理制度和人员职责及安全行车措施。2.及时保障医疗、保健和办公用车。3.做好出车记录。查看工作制度和人员职责、出车记录等。6.6.营养膳食与食堂管理营养膳食与食堂管理21.建立营养室，制度健全，专人负责。2.能够提供治疗饮食，保证食品安全。3.特殊工种持证上岗。1.查看营养室的设置、营养室人员配备及健康证和上岗证、管理制度等有关资料。2.如为社会化服务，则查看相关协议和运作记录。3.查看治疗饮食提供情况(三三)设备管理设备管理6 6分分1.管 理机制2购置大型设备和精密仪器有论证过程，按照规定申请配置许可。1.查看论证资料。2.查看
29、配置许可。2.保 养与维修21.有各种设备管理制度。2.设备完好率为100%。3.建立医疗仪器、设备档案。1.查看各种制度和制度执行情况。2.检查重点科室的急救设备的完好率。3.查看档案资料。3.维 修服务2职工对医疗器械和设备的维修服务满意度90%。进行满意度调查。(四四)建筑管理建筑管理6 6分分1.基本 建设 项目3 1.基本建设项目应进行立项审批并进行招投标。2.按照审批部门招标核准意见组织实施。3.资料、图纸保存完好。1.查看建设项目应进行的立项审批资料。2.查看基本建设项目的招投标资料。3.查看组织实施资料。2.设计 与修缮3 1.各科室建筑布局合理，符合标准要求。2.院内人、物流
30、向合理。3.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。4.无违章建筑及危房。抽23个部门现场考察。(五五)安全管理安全管理1111分分1.1.管理体系管理体系21.保卫科人员配备与保健院规模、任务相适应。有能与外界及时联络的工具，如车辆、电话等通讯设备。2.有健全的安全管理制度、有效的措施和人员职责。3.定期对保健机构各部门的安全、保卫、消防工作进行检查、评价，并有记录。4.门卫工作人员尽职尽责。1.查看保卫科人员配备情况及分工。查看通讯设备情况。2.查看安全管理制度、人员职责及有效的安全管理措施。3.查看评审前1年安全、保卫、消防工作检查、监督、评价记录。4.检查门卫工作人员现场工作情况。2.2.设
31、备、设施等管理设备、设施等管理1保证保健机构所有设备、设施安全运转。现场查看。3.3.特殊部位管理特殊部位管理31.对易发生危险的设备布局合理，建筑和安装符合要求，有特殊的安全管理措施和突发事件后的应急预案：如高压氧舱、氧气供应室、锅炉房、同位素室、危险品仓库、压力容器、配电室、发电机、电梯、放射科、检验科等。2.对要害部门有严格的安全管理制度、措施及应急预案。要害部门安全管理获得相关部门的认可，并取得合格证及验收资料。3.职能部门每年定期或不定期进行检查，并提出整改意见。1.现 场 考 察安全管理情况。2.查看制度、应急预案、管理措施及执行记录。查看年检合格证或验收资料。3.查 看 职 能部
32、门的检查记录。4.4.消防管理消防管理31.按规定配齐灭火器材并放置恰当，标志醒目，专人管理，使用方便。2.设有消防预警系统。3.消防安全通道通畅、标志醒目。4.定期检查更换，有记录。5.有消防应急预案定期演练；与外界的通讯方式可靠方便。6.定期组织消防考核。1.现场考察。2.查阅评审前1年检查更新记录。3.查看消防预案、演练及考核资料。5.5.危险物品管理危险物品管理21.有健全的管理制度。有专人管理，做到危险物品帐、卡、物一致，贮存与使用有严格指证（或要求、条件）与程序。2.主管部门明确，人员分工与职责清晰，有专、兼职督查人员并有督查规范。3.定期与不定期针对存在的问题提出整改措施与效果评
33、价。1.实地查看。2.查 看 管 理制度与记录。3.查 看 人 员分工及措施。4.查 看 整 改措施及效果。(六六)环境管理环境管理8 8分分1.1.场地环境管理场地环境管理21.爱卫会组织健全。有工作制度，坚持经常检查和突击检查相结合。2.有定期检查评比制度，每月至少1次，并有记录。3.保健机构内有果皮箱、垃圾池等环卫设施。4.无五害（臭虫、蟑螂、蚤、蝇、老鼠）。5.各种车辆按规定停放。1.检查组织设置文件及各种制度。2.查看检查评比制度。3.现场检查环境卫生、院容院貌及环卫设施。2.2.门诊、病房环境管理门诊、病房环境管理31.门诊、病房布置符合规定。2.严格探视制度、陪床制度、候诊制度。
34、3.门诊、病房安静、整洁、舒适、卫生。4.健康教育宣传阵地醒目。病区、门诊需悬挂永久性宣传教育标牌。5.厕所无积便、无臭味、无垢无堵，定期保洁消毒。6.医疗区有禁止吸烟标牌和措施，无人吸烟，地面无烟蒂。实地考察。3.3.环境美化、绿化环境美化、绿化31.环境绿化、美化、净化。2.绿化面积符合规定要求（占保健机构面积25%，覆盖率达30%以上。盆景3个以上按计算，大盆景以枝叶覆盖面积计算）。1.现场考察，并根据建院历史综合评定。2.检查相关制度。河北省妇幼保健机构评审管理办法基本要求目的加强妇幼保健机构管理加强妇幼保健机构管理规范服务行为规范服务行为提升服务能力提升服务能力提高管理水平提高管理水
35、平促进妇幼保健机构科学发展促进妇幼保健机构科学发展 内容与重点10项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工作项内容：依法执业、坚持妇幼卫生工作方针、履行公共卫生职能、医疗保健服务方针、履行公共卫生职能、医疗保健服务质量和安全、技术水平、人才队伍、教学质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风、财务管理、机构绩效及科研、医德医风、财务管理、机构绩效及其他执业活动进行综合评价其他执业活动进行综合评价4个重点：机构建设、工作职能、服务质量个重点：机构建设、工作职能、服务质量与工作绩效与工作绩效 分级三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲等、三级六等：即三级甲等、乙等；二级甲等、乙等；一级甲等、乙等乙等；
36、一级甲等、乙等 原则上省、市、县妇幼保健机构分别认定原则上省、市、县妇幼保健机构分别认定为三级、二级、一级为三级、二级、一级 申请高一级评审：同级甲等、条件具备、申请高一级评审：同级甲等、条件具备、卫生行政部门同意卫生行政部门同意周期5年年动态管理、能上能下动态管理、能上能下全省各级妇幼保健机构全省各级妇幼保健机构 卫生行政部门职责省：组织评审工作、制定评审标准、修订标准、省：组织评审工作、制定评审标准、修订标准、负责二级及其以上机构评审和复查评价工作、统负责二级及其以上机构评审和复查评价工作、统一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识。一监制全省妇幼保健机构等级证书和标识。市：组织二级及其以上妇
37、幼保健机构初步评审；市：组织二级及其以上妇幼保健机构初步评审；负责一级机构评审和复查评价工作负责一级机构评审和复查评价工作县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初步评县（市、区）：组织一级妇幼保健机构的初步评审工作审工作机构评审办公公室室评审委委员会会专家家库医医学学专家家管管理理专家家程序程序自自查初初评评审自自查查报报告告、申申请请书书初初评评报报告告、汇汇总总表表、记记分分表表评评审审报报告告、汇汇总总表表、记记分分表表评审方式听取汇报听取汇报查阅资料查阅资料实地查看实地查看专业理论与技术操作考核专业理论与技术操作考核技术项目评估技术项目评估终止评审的条件提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历
38、及有关档提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；案资料等弄虚作假行为的；有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、违有群众来信、来访反映机构重大违法、违规、违纪行为，并提供证据或明确线索有待调查核实的；纪行为，并提供证据或明确线索有待调查核实的；违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；的公正公平性，干扰评审专家工作的；卫生行政部门规定的其他情形卫生行政部门规定的其他情形 撤销评审的条件社会评价综合满意度社会评价综合满意度80%的；的；在医德医风、医疗保健质量和安全等方面存在重在医德医风、医疗保
39、健质量和安全等方面存在重大缺陷，造成严重不良后果的；大缺陷，造成严重不良后果的；发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；会影响的；发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会发生重大违法、违规、违纪事件，造成严重社会影响的；影响的；发生一级医疗事故负完全或主要责任的；发生一级医疗事故负完全或主要责任的；卫生行政部门规定的其他情形。卫生行政部门规定的其他情形。标识使用评审合格的机构，由卫生行政部门按评审权限颁评审合格的机构，由卫生行政部门按评审权限颁发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和发省卫生厅统一制作的妇幼保健机构等级证书和标识，原卫生
40、行政部门下发的等级标识不得继续标识，原卫生行政部门下发的等级标识不得继续悬挂使用，由发证机关收回。悬挂使用，由发证机关收回。评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，到评审有效期期满前六个月，机构应重新申报，到期不申报则自动取消等级和等次。期不申报则自动取消等级和等次。上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的机构评审工作进行监督指导评审工作进行监督指导 河北省妇幼保健机构等级评审系列标准介绍起草的依据起草的依据有关法律法规有关法律法规卫生部卫生部妇幼保健机构评审标准妇幼保健机构评审标准卫生部卫生部妇幼保健机构管理办法妇幼保健机构管理办法全省妇幼卫生工作会议
41、精神全省妇幼卫生工作会议精神“恢复妇幼保恢复妇幼保健机构等级评审工作健机构等级评审工作”河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准河北省妇幼保健机构评审管理办法河北省妇幼保健机构评审管理办法参考的依据河北省妇幼保健院系列等级评审标准河北省妇幼保健院系列等级评审标准1996河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准河北省妇幼保健机构规范化建设系列标准2002河北省三级综合医院评审标准河北省三级综合医院评审标准2009江苏省江苏省2002、四川省、四川省2006妇幼保健院等级妇幼保健院等级评审标准评审标准有关妇幼保健院建设、管理国家规范有关妇幼保健院建设、管理国家规范起草的原则符合发展方向，核
42、心是保健服务开展状况符合发展方向，核心是保健服务开展状况强调医疗保健质量与安全强调医疗保健质量与安全强化管理，规范服务，提升能力强化管理，规范服务，提升能力硬件软评，软件硬评硬件软评，软件硬评标准为试行，按需定期修订标准为试行，按需定期修订标准结合当前妇幼卫生重点工作标准结合当前妇幼卫生重点工作指标单项否决指标，该类指标共单项否决指标，该类指标共4方面内容，方面内容，11项指标，项指标，要求全部合格，若有要求全部合格，若有1项指标达不到要求则被否决。项指标达不到要求则被否决。综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共综合评价指标，系机构评审的定量评价指标，共分分8个方面内容，个方面内容，33项
43、指标，项指标，128小项内容。总分小项内容。总分为为1000分。分。900分（含分（含900分）以上，可评为二级分）以上，可评为二级甲等；经评审在甲等；经评审在850分（含分（含850分）至分）至899分，可分，可评为二级乙等评为二级乙等单项否决指标四个方面四个方面10项指标项指标一、医德医风一、医德医风(满意度评价、重大违法、违规、违纪满意度评价、重大违法、违规、违纪事件）事件）二、依法执业（出卖、转让或出租有关证件；外包、二、依法执业（出卖、转让或出租有关证件；外包、租赁科室；执业医师、护士注册；违反规定发布租赁科室；执业医师、护士注册；违反规定发布医疗广告；医疗事故）医疗广告；医疗事故）
44、三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政处三、重大事件（因管理原因造成重大事件；行政处罚）罚）四、保健服务能力与水平四、保健服务能力与水平 综合指标（1000分）结构项目项目三级三级二级二级一级一级行政管理行政管理180190205保健管理保健管理260310335医疗管理医疗管理260240230护理管理护理管理120110100爱婴医院爱婴医院202020医技管理医技管理906060财务与后勤管理财务与后勤管理707050设备要求1989年年各级妇幼保健单位仪器设备标准各级妇幼保健单位仪器设备标准确定。确定。参考参考1995年年等级评审标准等级评审标准缺一件扣缺一件扣0.2或或0.1分分
45、设备不能正常运转一件扣设备不能正常运转一件扣0.2分分 业务人员对设备的使用、维护不了解一业务人员对设备的使用、维护不了解一件扣件扣0.5分分 组织管理体系健全体系健全运转正常运转正常记录全面记录全面验证痕迹验证痕迹制度健全制度健全符合实际符合实际现场考核现场考核执行能力执行能力记录完整记录完整三、医疗管理260分医疗基础管理医疗基础管理50分分（50）教学科研管理教学科研管理20分分（25）医疗技术水平医疗技术水平160分分（175）院内统计指标院内统计指标10分分（10）医疗基础管理体系健全、记录完整、内容全面体系健全、记录完整、内容全面制度、常规、标准等的考核，方案及落实，记录制度、常规
46、、标准等的考核，方案及落实，记录完整完整新技术使用要求新技术使用要求各种记录要求各种记录要求转会诊要求转会诊要求三基：考试、档案、记录三基：考试、档案、记录病案管理病案管理教学科研管理组织、制度健全，计划明确组织、制度健全，计划明确结果要求结果要求产科医疗技术高危管理及危重救治是重点高危管理及危重救治是重点MICU应该具备应该具备胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历胎儿监测技术、剖宫产技术主要查病历剖宫产技术要符合剖宫产技术要符合临床路径临床路径产程处理要求较细，除病历外还要现场查产程处理要求较细，除病历外还要现场查看接产技术看接产技术产科建设达到卫生部产科建设达到卫生部“降消项目降消项目”县级
47、产县级产科急救中心设置标准科急救中心设置标准要求要求妇科技术要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、要求较低，只是对生殖道感染、宫颈癌、乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要求乳腺癌筛查、子宫全切术提出了明确要求两癌筛查要符合卫生部两癌筛查要符合卫生部农村妇女乳腺癌农村妇女乳腺癌检查项目技术方案检查项目技术方案 农村妇女宫颈癌癌农村妇女宫颈癌癌检查项目技术方案检查项目技术方案 有关技术要求有关技术要求内窥镜要求全面内窥镜要求全面计划生育技术要求内容不多要求内容不多技术常规的建立与应用技术常规的建立与应用对不孕不育的诊治提出了基本的要求对不孕不育的诊治提出了基本的要求儿科技术要求不高要求不高新生儿窒息复
48、苏是重点：程序、设备设施、新生儿窒息复苏是重点：程序、设备设施、药物，考核操作，查阅病历药物，考核操作，查阅病历儿童常见病的诊治，主要查看病历，设置儿童常见病的诊治，主要查看病历，设置儿科病房儿科病房麻醉技术工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程工作制度、操作常规及心、肺、脑复苏程序序抢救设备和急救用品抢救设备和急救用品呼吸心电监护设备性能良好、使用正常呼吸心电监护设备性能良好、使用正常 门诊与绿色通道建设对门诊医师的数量、职称提出了明确要求对门诊医师的数量、职称提出了明确要求处方符合卫生部处方符合卫生部处方管理办法处方管理办法要求要求绿色通道符合卫生部绿色通道符合卫生部“降消项目降消项目”县级
49、产县级产科急救中心设置标准科急救中心设置标准7条要求及条要求及“降消降消项目项目”孕产妇急救转诊网络管理规范孕产妇急救转诊网络管理规范 小结产科技术是重点，涉及标准较多，权重较产科技术是重点，涉及标准较多，权重较大（大（50/160)其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿窒其余重点是内窥镜、不孕不育、新生儿窒息复苏技术息复苏技术二、三级不同点增加了：不得应用未经批准或无安全性评价的技术正式发表论文正式发表论文5篇篇10篇篇/年，为第一作者或通讯年，为第一作者或通讯作者。承担科研课题任务作者。承担科研课题任务承担省级及以上科研承担省级及以上科研课题任务课题任务2项项。增加。增加“按评审前三年统计，有
50、省、按评审前三年统计，有省、部级二等奖及以上奖励部级二等奖及以上奖励1项，或市（厅）级一等项，或市（厅）级一等奖奖2项，或市（厅）级二等奖项，或市（厅）级二等奖3项项”“参加科研参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人课题设计并参与实际研究的中青年人员在获奖人数中达数中达30%及以上及以上”“业务人员技术档案业务人员技术档案”胎儿检测技术增加了：开展弓形体、风疹胎儿检测技术增加了：开展弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型和型和II型型五项指标的检测五项指标的检测 生殖道感染增加了：支原体、衣原体、淋生殖道感染增加了：支原体、衣原体、淋球菌、球菌