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1、中国房颤卒中预防的现状和展望及全球房颤卒中预防指南浅析,此信息仅供医学交流，目前达比加群酯尚未在中国上市,1,房颤（AF）显著增加卒中风险,卒中是AF的主要并发症AF患者卒中总体发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2。AF患者每年卒中发生率约为343AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达504,5心源性卒中的30天死亡率可达 25%4无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的6,7,1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSma
2、rt. Atrial fibrillation. 2010. http:/www.cardiosmart.org/ HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1
3、119. 6. Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187.,2,房颤（AF）的患病率,AF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 据估计，罹患AF的患者人数如下:欧洲: 600万 2美国: 510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circula
4、tion 2006;114:e257354 110:1042-653,3,4,Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:94953,基于一项欧洲人群研究中对6808名患者的评估而获得的基线患病率Rotterdam研究,到2050年，AF患者人数预计至少翻倍,Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:11925,Figure reproduced with permission: 2009, American College of Cardiology, Inc,5,中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加,胡大一,等.中华全
5、科医师杂志. 2006;5(1):5-7.J Epidemiol 2008; 18(5):209-216,6,房颤患者的卒中约89%为缺血性卒中,Wei JW, et al. Stroke. 2010 Sep;41(9):1877-83,中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究中国37个城市62家医院的卒中患者(年龄15岁)（n=6354）,7,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.,房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关
6、,患者百分比 (%),临床残疾1,60,40,0,50,30,20,10,严重的四肢无力,卧床不起,P0.005,P0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房颤相关性卒中(N=103),非房颤相关性卒中(N=398),P0.048,8,AF患者卒中后死亡风险的增高会持续达8年之久,9,Marini C et al. Stroke 2005;36:11159,纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF患者卒中复发风险增高,10,Marini C et al. Stroke 2005;36:11159,AF患者,不伴AF的患者,P=0.0398,
7、纳入3530名缺血性卒中患者的人群研究,AF可导致高昂的医疗费用,在美国，AF每年总医疗费用估计达66.5亿美元 (2001)医疗资源的使用包括:350 000次住院276 000次急诊就医234 000次门诊就医医疗费用中的大部分源于住院治疗产生的直接和间接支出,11,Coyne KS et al. Value Health 2006;9:34856,与房颤相关的卒中是可以预防的,2/3由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如维生素K拮抗剂（VKA)进行预防(INR 2-3)1对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用VKA抗凝治疗2一项汇总29项试验，28,044名患者的荟萃分析显示调整剂
8、量的华法林能减少缺血性卒中、降低全因死亡率1,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906,12,误差范围 = 95% 置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅 (RRR),华法林降低AF患者卒中发生风险,RRR 64%(95% CI: 4974%),Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,获准进行图表复制: 2007, American College of Physicians,1
9、3,华法林和阿司匹林在AF相关性卒中预防方面的比较,Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767,误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR),RRR 38%(95% CI: 1852%),获准复制图表: 2007, American College of Physicians,14,小剂量阿司匹林在低危风险患者中预防卒中,疗效及安全性均不优于对照组（未抗栓）,a)主要终点 b）主要次要终点纳入871名患者的日本多中心随机临床试验,Sato H et al. Stroke 2006;37:44751,15,阿司
10、匹林在高危风险患者中预防卒中,降低卒中风险不优于对照组,纳入132372名患者的丹麦回顾性全国队列研究,Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011;106:73949,(1.731.90),(1.061.23),(1.781.95),16,中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.,1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者),17,全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究,由勃林格殷格翰申办目的：了
11、解世界不同地区房颤/房扑的易患因素及其治疗情况基于急诊科的前瞻性登记研究，并随访1年入选期：2008年1月2011年4月基线资料登记结果在2011ESC年会公布,18,全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究,19,20,21,22,华法林的局限性,23,对新型抗血栓药物的要求,Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2005;7:E215,24,房颤治疗新理念：抗凝预防卒中新的口服抗凝药是替换华法林的一项可行的选择,阿司匹林,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,25,新型口服抗
12、凝药将给房颤抗凝治疗带来一场革命,凝血过程,启动阶段,放大阶段,纤维蛋白形成阶段,纤维蛋白原,凝血酶原,凝血酶(凝血因子IIa),凝血瀑布,凝血因子的作用,Xa因子形成凝血酶原酶复合物，从而激活凝血酶原形成凝血酶,凝血因子IIa反馈激活凝血因子V、VII、VIII、IX和XIII促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白血小板激活和聚集的最强效生理激动剂,纤维蛋白,Xa因子抑制剂,利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban),直接凝血酶抑制剂,达比加群(Dabigatran),Eikelboom J et al. J Am Coll Cardiol 2003;4
13、1:70S8SOgawa S,et al. Circ J. 2011 Jun 24;75(7):1539-47,达比加群以浓度依赖性的方式竞争性抑制人凝血酶,与凝血酶的结合展示出高度选择性、快速，但可逆的特点与凝血酶可逆性结合使得达比加群较非共价键和不可逆结合的药物更安全和拥有可预测的抗凝效果,26,对AF患者进行卒中风险评估的重要性,抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险，但也会带来出血并发症风险伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗后均有可能出现大出血并发症低风险患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此
14、需要谨慎评估,27,van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2003;163:93643,利用CHADS2进行卒中风险评估,Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470,误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林,28,利用CHA2DS2-VASc进行卒中风险评估,Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72,TE = 血栓栓塞,获准复制图表:
15、 2010 American College of Chest Physicians,*趋势 P值= 0.003,29,采用 HAS-BLED进行出血风险评估,Pisters R et al. Chest. 2010; Epub ahead of print;ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369429,INR=国际标准化比值,*趋势 P值= 0.007,30,最新国内国际房颤指南,2010中国心房颤动目前的认知和治疗建议2010年ESC房颤指南2010年加拿大卒中预防指南2012年加拿大房颤指南2011年ACCF/AHA/
16、HRS房颤指南2012 年美国胸科医师协会ACCP房颤抗栓指南,31,预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类，抗凝药物有华法林和达比加群(dabigatran)；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69.,32,中国心房颤动：目前的认识和治疗建议2010,33,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2010;14(5):328-69.,高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖
17、尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病,2010ESC房颤指南：抗凝的重要性,抗凝是降低卒中及死亡率的关键,降低卒中是降低死亡率的重要措施,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,34,卒中危险分层评分扩展2010年 ESC指南,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.,35,2010 ESC 房颤指南抗栓治疗,当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗,华法林目标INR：2.03.0Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2
18、010 Oct;31(19):2369-429.,36,2010加拿大卒中预防指南,符合RELY研究入组条件房颤患者，优先推荐达比加群,www. C,服用华法林的非瓣膜性房颤患者INR目标值：2.5（2.03.0）；伴有机械瓣膜的INR目标值：3.0（2.53.5）,37,38,38,2010年加拿大CCS房颤指南关于AF患者接受复律的抗血栓治疗,华法林目标INR：2.0-3.0; LMWH = 低分子肝素; OAC = 口服抗凝药; UFH = 普通肝素,CCS guidelines: Cairns JA et al. CJC 2011;27:7490,2012年CCS房颤指南聚焦更新：卒中
19、预防和心率/节律控制,Canadian J Cardiol 2012;28:125-136,39,2012年加拿大房颤指南,Canadian J Cardiol 2012;28:125-136,*当有口服抗凝治疗指征时，推荐患者优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大卫生部批准）华法林目标INR：2.03.0,40,伴有冠心病的房颤/房扑患者：*新型口服抗凝药优先于华法林,2012年加拿大房颤指南,华法林目标INR：2.03.0Canadian J Cardiol 2012;28:125-136,41,2010-10-19 FDA批准达比加群用于AF卒中预防2011年ACCF/AHA
20、/HRS房颤指南建议达比加群替代华法林抗凝适用于：阵发/永久性房颤伴卒中或体循环血栓风险，无人工瓣或影响血流动力学的瓣膜病、无严重肾衰(肌酐清除率15ml/min)、无肝病晚期(凝血功能受损) (I, B),2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南更新聚焦达比加群更新部分,Wann LS, et al. Circulation. 2011 Mar 15;123(10):1144-50,42,美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐(一),You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S,*目标范围是国际标准化比：2.03.0,43,美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐(二),You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S,*目标范围是国际标准化比：2.03.0,44,小 结,中国房颤患者人数高达800万且日趋增加，房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关抗凝预防卒中是房颤管理的重要目标之一各国房颤指南均重点强调预防卒中、降低死亡率房颤指南重视口服抗凝药物的应用新型口服抗凝药物达比加群酯被各国指南推荐,45,