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1、医疗保障局关于2021年上半年工作总结及下半年工作安排范文医疗保障局关于2021年上半年工作总结及下半年工作安排范文xxxx年上半年，我县医疗保障工作在省市医保局的大力支持和精心指导下，在县委、县政府的正确领导下，认真贯彻落实党的十九大会议精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持以人民健康为中心和新发展理念，认真贯彻落实上级决策部署，推进各项改革和重点民生工程工作向纵深推进。现将我县上半年医疗保障工作总结如下：一、基本情况（一）城镇职工1.参保情况。全县城镇职工参保人数xxxxx人，在职xxxxx人，退休xxxxx人。2.基金收入情况。截止x月底，基金总收入xxxx万元，其中：统筹
2、基金收入xxxx万元，个人账户基金收入xxxx万元。3.基金支出情况。截止x月底，基金支出xxxx万元，其中：统筹基金支出xxxx万元（生育待遇支出xxx万元），个人账户基金支出xxxx万元。（二）城乡居民1.参保情况。全县城乡居民参保人数xxxxxx人，参保率达xxx%。2.基金收入情况。截止x月底，基金总收入xxxxx万元，其中：中央及省配套资金到位xxxxx万元。3.基金支出情况。截止x月底，基金支出 xxxxx万元。二、工作开展情况（一）全面加强党的建设。今年以来，县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记重要讲话精神，以党的政治建设为统领，紧紧围绕全面建成
3、小康社会、打赢医保脱贫攻坚战、贯彻落实深化医疗保障制度改革、全力做好 六稳 、 六保 助力疫情防控、打击欺诈骗保专项治理等工作进行展开，巩固和拓展 不忘初心、牢记使命 主题教育成果，持续深化 三个以案 警示教育，以 改作风、强本领、提效能 大讨论活动为契机，持续加强党的政治领导，严明党的政治纪律和政治规矩，营造良好政治生态，全面落实党风廉政建设责任制 一岗双责 要求，直面问题与不足，着力解决巡察反馈的突出问题及从严从实从细整改落实。扎实开展基层党建 书记项目 ，大力推进医保支付创新DRG付费和人居环境整治工作，以积极担当作为，狠抓工作落实的工作作风，开创党建新局面，推进医疗保障治理体系和治理能
4、力高质量发展，为保障改善民生作出医保贡献。（二）全力攻坚医保扶贫。今年上半年，县医保局认真贯彻落实省市县关于脱贫攻坚的重要会议精神及统一部署，及时出台了xxx医保局xxxx年医保扶贫工作方案文件，进一步完善扶贫计划，细化扶贫政策，推动医保扶贫政策有效落实，着力提高贫困人口医疗保障水平，切实把各项工作抓实抓细抓落地，为今年决战决胜脱贫攻坚提供了坚强保障。一是加大医保扶贫问题摸排和整改落实。联合县卫健委、县扶贫局、县总院等部门，定期或不定期实地走访全县所有乡镇村贫困户，详细了解贫困户慢病患者慢证办理、综合医保特惠政策享受、政策知晓等情况。全面梳理、排查医保扶贫现有问题，努力做到发现一个问题，整改一
5、个问题、解决一类问题、建立一项制度，切实堵住漏洞，标本兼治，实现医保扶贫问题整改 动态清零 ；二是开辟慢病办证绿色通道。联合x部门印发关于进一步做好贫困人口慢性病证办理工作的紧急通知，明确办理时间、办理流程、办理材料、办理年审、办理原则、办理标准等事项，并将办证权限委托给县总医院，印制慢病年审专用公章分发个xx个乡镇卫生院，将办证窗口迁移，进一步简化流程，精简环节，通过持续加强督查摸排慢证办理，确保贫困人员慢性病证办理 应办尽办，即到即办 ，截止到目前贫困人口慢性病证已办理xxxx份。全县x.x万贫困人口中有近xx%贫困人口已办理慢性病证，较普通参保人口xx%的办证率高xx%；三是配合市局排查
6、政策落实。x月xx日起，配合市医保局督查人员对全县xx个乡镇开展排查，核实医保扶贫特惠政策落实情况。本轮督查分x个小组，每个乡镇抽查x各个村，对每村在家贫困户尽量排查、核实到位，xx个乡镇全覆盖。对在排查过程中未办理慢性病证的疑似对象相关材料收集好，办理发放到位；四是派驻扶贫专班。x月x日，县医保局抽调x名业务骨干前往张溪镇坦埠村等x个村开展专班扶贫工作，全力确保各项脱贫攻坚既定工作任务如期推进，按期完成；五是进一步提升贫困人口保障水平。贫困人口 xxx+xxx 政策全部兑现并实现 一站式 结算，进一步取消大病保险报销封顶线限制，持续夯实三重保障制度，同时要求县内医疗机构做好贫困人口的门诊购药
7、即时报销服务，确保所有贫困人口门诊就医 应刷尽刷、应报尽报 ；截止到x月底，综合医疗保障xxxxx人次，报销支出xxxx.xx万元；六是持续做好农村边缘户报销工作。为巩固扶贫成果，减少农村边缘户这个群体 因病致贫 的发生率，今年在去年 xxxx 补充政策的基础上继续实施了农村边缘户报销政策，并将保障病种扩大到xx个；七是强化特惠政策宣传力度。进一步加大政策宣传，提高知晓率，及时印制xxxx年医保扶贫政策问答x万余份，并发放至各乡镇贫困户及帮扶责任人手中。及时开通县乡医保经办服务机构咨询热线，第一时间回应群众关切。全方位、多渠道宣传贫困患者慢性病证办理的相关要求，让贫困患者懂政策、知流程、会办理
8、，切实享受到贫困人口慢性病医疗保障待遇，不断增强获得感。（三）保障新冠肺炎患者救治。新冠肺炎疫情发生以来，我局认真贯彻落实习近平总书记 四该 指示精神，根据省市医保局决策部署，发挥制度功能优势，坚持保障人民群众身体健康和生命安全。一是第一时间为救治医院提供救治资金保障，第一时间扩大医保目录范围，保障参保人员权益。积极创新服务方式，优化服务流程，提供多种 不见面办 、 延迟办 等医保服务内容；结合县内疫情防控形势，加强疫情期间医保服务监管工作，做好短缺药品保供稳价，保障群众基本用药需求。助力企业复工复产，阶段性减征职工基本医疗保险费，进一步减轻企业资金压力；积极落实新冠病毒核酸与抗体检测费用纳入
9、医保报销政策，切实减轻人民群众医疗费用负担，持续为疫情防控提供坚强保障。二是落实阶段性减征医保费政策，为企业减负约xxx万元，涉及企业约xxx个，为复工复产添动能增活力。xxxx年x月至x月，对企业职工医保单位缴费部分减半征收，减征不影响参保职工医保待遇享受。对x月份已经征缴的职工基本医疗保险费减征部分批量退费，减征部分的费款已及时退还到账，受惠企业xxx个，退费金额达xxx.xx万元。（四）高效完成系统整合。根据市局统一部署，xxxx年元月x日，完成了城乡居民医保信息系统迁移至金保工程系统工作，实现城乡居民和职工在同一系统开展医保服务，并同步进行跨省异地就医结算服务。整合之后，进一步坐实了政
10、策全市统一，消除差异凸显公平，巩固和提升了统筹层次，目前医保各项结算业务平稳有序。该项工作因组织有力，推进得力，受到了市局通报表扬。（五）率先实现DRG实际付费。经过x个月的群策群力，精心组织，xxxx年x月正式实现了县内DRG实际付费，并得到了省市媒体的宣传报道。从今年x-x月DRG付费数据来看，医保支付方式改革取得了阶段性成效。一是医保基金可持续。以DRG付费替代按项目事后补偿，对医院定价和收费行为进行约束，有效防止小病大治、大处方等过度医疗行为。今年以来，县内xx家试点医院医保基金支出xxxx.xx万元，将项目付费下降x.xx%，节省医保基金约xxx万元；二是参保群众得实惠。试点医院根据
11、参保患者病情，量身制定诊疗方案和明确费用标准，减少参保患者不必要的费用支出。试点医院平均住院日由试点前的x.xx天缩短至x.xx天，次均住院费用较去年同期下降x.xx%，参保人员人均住院费用减少xxx元，住院实际补偿比提升了x.xx%，基金使用效率明显提高；三是医院实力有提升。试点医院建立健全与DRG付费相匹配的内部医疗管理、临床诊疗规范等x项制度，病案首页数据及时上报率提高至xxx%，DRG关键指标质控通过率提高xx个百分点，试点医院政策覆盖率xxx%。（六）持续加强医保基金监管工作。xxxx年是医保基金监管的规范之年，县医保局一直将加强医保基金监管工作作为一项重要的政治工作来抓，持续高位的
12、开展了各种常规检查、专项检查、突击检查，并有专门的监管队伍从事着打击欺诈骗保工作，以常抓不懈、久久为功的韧性和担当，全力确保医保基金安全。今年以来，一是做好宣传教育工作。持续做好 打击欺诈骗保 维护基金安全 宣传月活动，将宣传活动与医疗保障法律法规、医保政策咨询热点、医保支付方式改革、脱贫攻坚 百日会战 、巡察反馈意见相结合，以宣传目标为导向，明确宣传关键环节，采取得力措施，营造全社会关注 医保基金安全 的浓重氛围，将宣传活动落到实处；二是高位推进专项治理工作。根据省市医保局统一部署，进一步压实责任落实，明确时间节点和路线图，全面做好自查自纠及复查抽查工作，截止到目前，县医保局已完成对 两机构
13、一账户 的全覆盖督导，并核查了投诉举报线索x条，暂停了一家村级协议机构定点资格x个月，同时将督导及核查情况通报给了 两机构一账户 单位，要求他们根据督导发现的问题，举一反三，全面梳理、排查违法违纪违规违约使用医保基金行为，深入开展整改纠偏，及时足额退缴违规基金。当前 两机构一账户 已按要求报送了自查自纠报告，县医保局正在一一梳理统计，并将违规情况进行逐一汇总分析，对自查自纠可能存在不力的，要求其进一步加大梳理及排查力度，重新报送自查自纠报告，确保专项治理工作有质有量；三是创新医保基金监管方式。上线智能监管平台，利用医保信息化监管手段，通过实施大数据实时动态智能监控，将医保监管关口前移，着力构建
14、 事前提醒、事中干预、事后惩处 的闭环监管体系，在慢性病定点药店管理上，通过视频监控驻店执业药师在职在岗履行职责情况和是否存在违规刷取非药品类等行为，鉴别是否是慢性病人员本人或其他人员代刷卡结算。目前xx家慢性病定点医药的视频影像数据已归集，医院的数据接口建设正在改造中，各项工作正在有条不紊向前推进中。（七）扎实做好困难群众医疗救助工作。为有效缓解困难群众 因病致贫、因病返贫 问题，充分发挥医疗救助的救急救难作用，确保困难群众 病有所医 ，今年以来县医保局认真部署，扎实开展医疗救助保障工作。一是完善救助制度。县医保局联合县财政局、县民政局、县扶贫局出台了xxx城乡医疗救助实施方案，明确目标任务
15、、救助对象、救助范围、救助标准、救助方式、救助程序和保障措施，进一步构建医疗救助基本框架，优化救助体系，促进基本医保、大病保险、医疗救助的有效衔接，强化三重保障功能；二是精准识别身份。加强与县民政、县扶贫开发局等部门沟通交流，定期或不定期根据县民政部门、扶贫部门认定的审核对象，对医保信息系统中困难人员身份进行 动态调整 ，确保身份标识精准无误，切实做好部门之间数据共享，调整及时，提高医疗救助精准度；三是规范救助程序。升级改造医保信息结算系统，打通政策兑现环节，让低保对象、特困供养人员和建档立卡贫困人口享受基本医保、大病保险、其他补充保险报销的同时享受医疗救助 一单制 结算。在定点医院即时报销实
16、现 一单制 结算的，只需支付个人自付费用，其余费用由医疗机构先行垫付，再定期与医保部门进行结算拨付，非即时报销的，按基本医保报销程序，通过财政涉农资金 一卡通 打卡发放；四是广泛深入宣传。短信群发宣传信息xx万余条，发放张贴医保政策明白纸x万余份，广泛宣传城乡医疗救助政策。同时利用扶贫走访和集中宣传月等活动，为群众现场解疑答惑，让群众能全方位了解医疗救助政策，提高政策知晓率，确保每一位符合政策的困难群众都能享受到此项惠民工程，做到应助尽助。截至目前，全县xxxx年共救助城乡困难群众xxxxx人次，累计支出医疗救助资金xxx万元。（八）创新职工医保慢性病定点零售药店协议管理。为贯彻落实中共中央
17、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，创新医保协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。县医保局在职工医保慢性病定点零售药店协议管理上转变观念、强化责任，拓展内涵、创新服务。按照 简政放权、放管结合、优化服务 的总体要求，在确保医保基金安全、保障参保人员享有方便、规范、质优价廉的医保服务前提下，放宽了慢性病定点零售药店数量控制，拓展了慢性病患者购药医药机构选择范围。通过在准入方面制定药店规模、执业药师数量等必要条件，在监管方面设置药品售价真实加成率不得超过xx%、购药量审核控制等管理条件，凡自愿申报符合准入门槛的均可成为职工医保慢性病定点零售药店。经过评审、公示，全县x家原有慢性
18、病定点药店退出x家，新增x家，最终确定xx家药店作为职工慢性病定点药店，并签订慢性病定点药店服务协议。创新的 宽进严管 管理措施，充分利用了市场的调节机制，加强了企业自律，鼓励了同行相互监督，形成良性竞争格局，进一步优化定点零售药店协议管理，提高了参保人员医保服务获得感。（九）提前完成退役士兵医保接续信息系统核查任务。退役士兵医保接续信息系统核查工作启动以来，xxx医保局高度重视、精心组织、认真部署、主动作为，提前完成了核查任务。 一是成立核查小组。该局克服人手不足、接续信息系统技术障碍、医保接续业务不熟等诸多困难，成立专门核查小组，抽调x名业务骨干落实人员保障，边学边干、苦干苦学，逐个核实信
19、息并录入业务模块系统；二是积极协调沟通。主动与县退役军人事务局、县人社局等部门沟通协调，齐心戮力，及时更新数据库，保证工作稳步推进；三是调度复核并进。核查期间，具体经办人员每天上报核查进展情况，遇到相关问题，第一时间协调解决。同时邀请县人社局征缴业务人员对核查数据库进行抽查复核，确认基本符合规定要求，对个案问题后续对接予以完善。 该项工作共受理人次xxx人，已办理xxx名退役士兵医保接续信息核查工作，保障了退役士兵及时享受医保待遇。（十）认真贯彻落实国家组织药品集中采购和使用工作。全面执行国家组织药品集中采购和使用试点扩围结果，第一批xx种中选药品已于xxxx年xx月xx日落地我县，主要用于治
20、疗心血管病、肿瘤等，平均降幅xx%，最高降幅xx%。xxxx年x月x日，第二批xx种中选药品落地，种类涵盖慢病用药、抗感染、抗肿瘤、罕见病等多个治疗领域，平均降幅xx%，最高降幅xx%，切实减轻患者用药负担，保障患者用药安全。一是利用QQ群、微信群等平台进行政策宣传解读，及时向两定医药机构解答关于试点扩围政策的疑问，做好相关的问题意见收集，确保政策宣传到位。二是年初按政策规定将医保基金拨付给县总院，确保该县各定点医药机构优先使用中选药品，及时支付药款，让群众用上质优价廉的药品，减轻患者用药负担。三是将落实上级主管部门药品集中采购和使用试点扩大区域范围情况纳入DRG分组付费绩效考核管理，对未完成
21、中选药品约定采购量、不按规定付款等行为实施惩戒。四是按时上报医疗机构供应及回款情况，掌握工作进展情况，做好分析、预警等工作，确保 x+x 工作平稳实施。（十一）提升了医疗保障服务管理水平。为实现 群众办事不求人、最多只跑一次 的目标。县医保局坚持以人民为中心，以提升医保服务为导向，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识。通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。一是提供了 五个办 。疫情防控期间，为积极响应防控要求，按照国家省市医保部门统一部署，第一时间安排了人员值班，及时对外公布了医保服务热线，迅速组建了医疗保
22、障服务工作微信群，升级改造了医保信息系统，精心组织实施 五个办 服务（不见面办、及时办、便民办、延期办、放心办）内容，截止到目前，为超过xxxx人次提供了便捷办服务；二是强化医疗保障服务中心功能定位。进一步科学设定服务科等职能科室职责，明确服务经办事项，择优安排窗口服务人员，落实x*xx小时不打烊政务服务，侧重服务标准规范，全程接受群众监督，不断提升办事群众的医保服务便捷度和获得感；三是实现了 三个一 。整合了城乡居民和职工医保服务窗口，参保人员前往窗口办事实现 一窗口办理、一单制结算、一站式办结；四是异地就医直接结算工作稳步推进。医保信息系统整合之后，城乡居民异地就医可以直接结算的医院从xx
23、xx多家扩大到xxxxx多家，进一步方便了参保人员异地就医办理医保报销；五是组织召开医保政策培训班。为持续提高医保从业人员业务水平，为参保群众提供更加高效、便捷的医疗保障服务，保障xxxx年全县医疗保障工作有序推进。 x月、x月分别组织召开了二次医保承办队伍业务培训班，确保了医保服务经办人员能够掌握最新的医保政策，广大参保人员能够享受最全面的医保服务。（十二）继续做好大病保险工作。为全面推进大病保险民生工程工作，减轻患病群众的经济负担，提高人民群众的满意度。 x月中旬，克服新冠疫情影响，持续改善民生，增进群众福祉，县医保局就xxxx年大病保险工作与国元保险公司市、县主要负责人进行了当面磋商，并
24、将该项工作从 三个快 方面进行落实。一是磋商进展快。为尽量减少人员直接接触时间，与会人员直奔主题，商讨对策，共谋方向、快达共识；二是报销扫尾快。为保障疫情期间报销经办不断，要求该公司增加调配服务人员力量，及时完成xxxx年大病医疗保险的扫尾工作；三是政策启动快。为助力脱贫攻坚，缓解大病患者就医压力，保证民生政策可延续和稳定，及时与东至国元保险公司就经办合同签订、经办力量安排、服务启动时间等具体事宜达成共识，保障了医疗保障民生政策早启动，参保人员民生政策早享受。 截止到x月底，全县已有xxxx人次享受了大病保险政策，报销支出xxx万元。（十三）全面推广医保电子凭证。 医保电子凭证 作为国家医保信
25、息平台统一签发，为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，可为参保人员提供包括身份认定、异地就医、码上支付等各类在线医疗保障服务。作为医保部门力推的便民服务措施，县医保局根据市局统一部署，精心组织，统一安排，全力做好医保电子凭证推广应用工作。一是加强组织领导，确保医保电子凭证推广工作有序开展。充分认识全面推广应用医保电子凭证工作的重大意义，成立医保电子凭证推广工作领导小组，负责全县医保电子凭证推广工作，确保医保电子凭证推广应用工作顺利进行，各项目标任务按时完成；二是广泛开展宣传，确保医保电子凭证激活率。要求各协议医药机构按照统一要求，及时放置宣传物料，组织各项推广活动，调动人员积极性，确保完成
26、辖区内医保电子凭证激活任务。各协议医药机构在为参保人提供医保服务时做好宣传工作，引导参保人使用医保电子凭证就医结算；三是加快信息系统改造，确保医保电子凭证各项功能顺畅使用。协议管理药店协调进销存开发商完成药店进销存、扫码机具医保电子凭证系统对接，实现群众扫码购药、无卡支付等；协议医疗机构协调HIS开发商做好医保电子凭证的扫码就诊、扫码支付等功能，让患者实现无卡就诊、无卡支付；四是加强使用推广，提升广大参保人员医保结算便利度。采取多种培训方式加强对医保业务人员和协议医药机构工作人员的培训，充分利用医保自有渠道及国家医保局统一授权的第三方渠道引导群众方便、安全、快捷地激活使用医保电子凭证，提升广大
27、参保人医保结算便利程度。三、存在的问题一是医保基金收支平衡仍有压力；二是医保扶贫还存在短板和不足；三是医保队伍建设亟待提高；四是医保体制建设还需进一步完善；五是医保经办服务能力仍要提升；六是医疗保障水平与参保人员需求仍有差距；七是对协议医药机构的管理仍需精细化；八是医保政策宣传力度有待加强。四、下一步工作安排（一）落实执行医保各项政策措施，完善医保 一站式 结算工作，让群众有更多的获得感。（二）积极落实医保扶贫各项政策，认真做好反馈问题的整改清零工作。（三）持续推进医保创新支付DRG付费工作；（四）持续做好打击欺诈骗保专项治理工作；（五）深入推进全县医保电子凭证推广应用工作。（六）继续完善医保信息系统建设，为广大参保对象提供更优质的服务。（七）落实兑现xxxx年xxxx报补政策，让农村边缘户得到及时救治，防止因病返贫。（八）继续做好医保跨省联网即时结报工作，让广大群众全国就医 一卡通 看病就医报销。（九）开展多渠道、多形式宣传医保各项政策，让人人明白、户户知晓。（十）进一步优化经办流程，简化报销手续，缩短报销时间，回应群众关切，创新方式方法，提升服务水平，让群众满意，让政府放心。第 17 页 共 17 页