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1、 ：蒋电明第六十二章 脊柱、脊髓损伤第一节 脊柱骨折第二节 脊髓损伤重点难点熟悉了解掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则脊柱骨折的治疗原则胸腰椎骨折的分类脊柱骨折第一节一、脊柱骨折的概念 脊柱骨折包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折,约占全身骨折的5%6%,其中胸腰段骨折最多见.脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，能严重致残甚至危及生命 外科学(第9版)二、颈椎骨折分类 颈椎骨折分类1.屈曲型损伤(1)压缩型骨折(2)骨折-脱位外科学(第9版)2.垂直压缩型损伤(1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折(2)爆裂型骨折外科学(第9
2、版)二、颈椎骨折分类Jefferson骨折3.过伸损伤(1)无骨折-脱位的过伸损伤(2)枢椎椎弓骨折外科学(第9版)二、颈椎骨折分类颈椎过伸导致脊髓损伤4.齿状突骨折型,齿状突尖端撕脱骨折 型,齿状突基部、枢椎体上方骨折 型，枢椎体上部骨折，可累及一侧或双侧枢椎上关节突外科学(第9版)二、颈椎骨折分类齿状突骨折的分型二、胸椎骨折分类 胸腰椎骨折分类1. 依据骨折稳定性分类(1)稳定性骨折：轻度和中度的压缩骨折,脊柱的后柱完整.单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折(2)不稳定性骨折：三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后,椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；累及前、中、后三柱的骨
3、折-脱位，常伴有神经损伤症状 外科学(第9版)2.依据骨折形态分类(1)压缩骨折(2)爆裂骨折（3）Chance骨折（4）骨折-脱位外科学(第9版)二、胸椎骨折分类外科学(第9版)爆裂骨折（型）A型：上下终板骨折轴向压力前柱和中柱不稳定B型：上终板骨折伸屈外力，轴向压力前柱和中柱可能不稳定C型：下终板骨折伸屈外力，轴向压力前柱和中柱可能不稳定D型：爆裂、旋转骨折轴向压力，旋转外力前中后三柱不稳定E型：中柱爆裂，前柱 不对称压缩侧方压缩外力前中和/或后柱可能不稳定 骨折类型 亚 型 损伤外力类型 累及范围 稳定情况暴裂骨折胸腰椎损伤分型及评分系统 TLICS评分系统 (Thoracolumbar
4、 Injury Classification and Severity Score)外科学(第9版) 压缩(1分) 爆裂(2分)旋转 骨折（3分）牵张骨折（4分）形态学 完整(0分)； 部分损伤(2分)） 完全断裂（3分）后方韧带复合体状况 完整(0分)； 完全损伤(包括神经根损伤 2分)部分损伤（包括马尾损伤 3分）神经功能3分,保守5分,手术4分,酌情而定三、脊柱骨折的临床表现1.病史(1)外伤史(2)主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限,胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（3）颅脑、胸、腹和盆腔脏器的合并损伤外科学(第9版)必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突,如发现位于中线部位的局部肿胀和明
5、显的局部压痛,提示后柱已有损伤 压痛 畸形 体位 感觉 2.体征反射 肌力 能否站立行走、是强迫体位或是自由体位 胸腰段脊柱骨折常可看见或扪到后凸畸形 外科学(第9版)三、脊柱骨折的临床表现压痛 畸形 体位 感觉 2.体征分为6级,即05级认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉,并注明是“正常、减退、消失或过敏”注意会阴部感觉膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球海绵体反射反射 肌力 外科学(第9版)三、脊柱骨折的临床表现四、脊柱骨折的影像学表现1.X线片：拍摄压痛区域的正、侧位片,必要时加摄斜位片或张口位片,在斜位片上可以了解有无椎弓峡部骨折2.CT：压痛区域的CT及三维重建；必要时，可拍
6、摄脊柱全长CT三维重建3.MRI：疑有脊髓、神经损伤或椎间盘损伤时应作脊柱相应部位的磁共振检查4.其他：如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等外科学(第9版)五、脊柱骨折的诊断与搬运手法1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍2.注意多发伤3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位,必要时照斜位、CT检查、MRI 外科学(第9版)六、脊柱骨折的治疗1.寰椎前后弓骨折：Halo架固定12周或行颅骨牵引治疗 2.寰枢椎脱位：此种脱位属于不稳定型损伤,故需在牵引复位 后行寰枢椎融合术 3.齿状突骨折：对型、型和没有移位的型齿状突骨折,一般采用非手术治疗,型骨折如一般主张手
7、术治疗4.枢椎椎弓骨折：无移位的枢椎椎弓根骨保守治疗若椎体有向前移位应行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合 上颈椎损伤外科学(第9版)颈12后路切开复位内固定颈2前路螺钉复位内固定六、脊柱骨折的治疗1.压缩性骨折 ： 度的压缩骨折可行保守治疗 度或度的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除,内固定植骨融合2.爆裂骨折 ：常累及椎管合并脊髓损伤, 故多行手术治疗3.骨折-脱位 ：切开复位内固定4.颈椎过伸性损伤：行后路椎管成形术扩大椎管容积(单开门或双开门).个别情况下可发生颈椎后脱位,此时需行颅骨牵引复位,植骨融合 下颈椎损伤外科学(第9版)六、脊柱骨折的治疗1.压缩性骨折 ：非手术治疗适于脊柱前柱压缩度
8、,脊柱后凸成角30,治疗主要是卧床及加强腰背肌功能锻炼.若脊柱前柱压缩近度或以上，后凸成角30则需手术治疗复位固定及脊柱融合2.爆裂骨折 ：椎管受累30%,神经检查正常,行保守治疗.病人椎管受累超过30%以上，脊柱后凸明显，或有神经症状，则需行脊柱前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合术4.骨折-脱位 ：无论有无脊髓神经损伤,都应行后路切开复位内固定以恢复脊柱正常解剖序列,对合并神经损伤的病人还需行椎管减压手术5.附件骨折：脊柱横突、棘突、椎板骨折可卧床制动,当疼痛症状缓解后可下地活动 胸腰椎损伤3.Chance骨折：手术治疗适于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折.行脊柱后
9、路复位、内固定和植骨融合术外科学(第9版)脊髓损伤第二节一、脊髓损伤的概述脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症,由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内,使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤.胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪.外科学(第9版)颈6骨折导致脊髓损伤二、脊髓损伤的临床表现1.脊髓震荡脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制,脊髓功能处于生理停滞状态外科学(第9版)2.不完全性脊髓损伤 (1)前脊髓综合征：四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉 (2)后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和
10、痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失 （3）脊髓中央管周围综合征：损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离 （4）脊髓半切综合征 ：又名Brown-Squard综合征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失外科学(第9版)二、脊髓损伤的临床表现3.完全性脊髓损伤损伤平面以下的最低位骶段感觉、运动功能完全丧失,包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失,称为脊髓休克期.24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征.胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊
11、髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪外科学(第9版)二、脊髓损伤的临床表现4.脊髓圆锥损伤表现为会阴部(鞍区)皮肤感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍,双下肢的感觉和运动仍保留正常5.马尾神经损伤表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有鞍区感觉、括约肌功能丧失及性功能障碍，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征外科学(第9版)二、脊髓损伤的临床表现脊髓损伤程度评估 美国脊髓损伤学会ASIA (American Spinal Injury Association)分级级别损伤程度功能A完全损伤损伤平面以下无任何感觉、运动功能保留B不完全损伤损伤平面以下
12、，包括腰骶段感觉存在，但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力小于3级D不完全损伤损伤平面以下有运动功能，一半以上关键肌肉肌力大于或等于3级E正常感觉和运动功能正常外科学(第9版)不完全性与完全性脊髓损伤的鉴别不完性完全性足趾自主运动有无感觉障碍可保留部分感觉完全丧失鞍区感觉有无括约肌功能部分存在完全丧失脊髓休克短、不超过一周多在3W以上反射障碍不对称、不完全完全、对称肛门反射有无球海绵体反射有无病理反射可有可无多有运动障碍不完全不对称完全对称外科学(第9版)三、脊髓损伤的实验室检查1.影像学检查 X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段,可发现损伤部位的
13、脊柱骨折或脱位.经间盘和韧带结构的损伤,X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA)，多见于颈椎外伤. MRI检查可能观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等外科学(第9版)三、脊髓损伤的实验室检查2.电生理检查 包括体感诱发电位检查和运动诱发电位检查可了解脊髓的功能状况.体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道,运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能,二者均不能引出者为完全性截瘫.外科学(第9版)四、脊髓损伤的治疗1.非手术治疗 伤后6小时内是关键时期,24小时内为急性期,应尽早治疗(1)药物治疗：甲基泼尼松龙冲击疗法 (2)高压氧治疗 （3）其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等 外科学(第9版)四、脊髓损伤的治疗2.手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,目前还无法使损伤的脊髓恢复功能手术的指征是：脊柱骨折-脱位有关节突交锁者脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者外科学(第9版)