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1、第五章外科休克第一节 概论第二节 低血容量性休克第三节 感染性休克重点难点熟悉了解掌握外科休克的概念,休克的临床表现各类外科休克的病理生理外科休克的治疗概论第一节(一)休克的概念 外科学(第9版)一、外科休克概论休克(shock)是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征 各种因素导致组织灌注减少及休克的途径(二)休克的分类 外科学(第9版)休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克创伤性休克外科最常见(三)休克的病理生理 外科学(第9版) 休克组织灌注减少导致的恶性循环微循环代谢炎症反应收缩期扩张期衰竭
2、期无氧代谢酸中毒能量代谢障碍炎症介质释放缺血再灌注损伤内脏继发性损害(三)休克的临床表现 外科学(第9版) 休克的临床表现和程度关键是应早期及时发现休克休克指数：脉率/收缩压(mmHg) 0.5多提示无休克 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克 (三)休克的临床监测 外科学(第9版) 中心静脉压(CVP)：正常值为510cmH2O.当CVP5cmH2O时,表示血容量不足；高于15cmH2O时,则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭 动脉血气分析：动脉血氧分压(PaO2)正常值为80100mmHg；动脉二氧化碳分压（PaC
3、O2）正常值为3644mmHg.休克时可因肺换气不足，PaCO2明显升高；PaO2低于60mmHg，吸入纯氧仍无改善者则可能是ARDS的先兆 动脉血乳酸盐测定：正常值为11.5mmol/L，危重病人有时会达到4mmol/L DIC的检测：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性和血涂片中破碎红细胞超过2%等 心排出量（CO）、心脏指数（CI）、胃黏膜pHi等 (四)休克的治疗 外科学(第9版)治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧,目的是防止多器官功能衰竭.一般紧急治疗如创伤制动、大出血止
4、血、保证呼吸道通畅、及早建立静脉通路,并用药维持血压.早期予吸氧,注意保温等 补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 积极处理原发病应在尽快恢复有效循环血量后,及时施行手术处理原发病变 纠正酸碱平衡失调根本措施是改善组织灌注,并适时和适量地给予碱性药物 血管活性药物的应用在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物,以维持脏器灌注压 低血容量性休克第二节(一)失血性休克(hemorrhagicshock) 外科学(第9版) 中心静脉压与补液的关系大量血液丢失,导致有效循环血量的不足.通常在迅速失血超过全身总血量的20%时,即发生休克 治疗要点 补充血容量：可根据血压和脉率的变化来估计失血
5、量 止血：若在病人对初始的充分补液反应较差时,则要及时考虑仍有活动性出血,快速行再次评估寻找出血点 (二)创伤性休克(traumaticshock) 外科学(第9版)典型的创伤性休克包括小容量失血伴软组织损伤(股骨骨折、挤压伤),或低血容量、神经性、心源性等类型休克的组合并迅速出现促炎因子的激活 治疗要点：创伤性休克的治疗的重点在于打断促炎过程的推进,包括控制出血、扩容以纠正组织缺氧,以及适当处理软组织的损伤 感染性休克第三节(一)感染性休克(septicshock) 外科学(第9版) 感染性休克的临床表现可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染,也可继发于非感染性疾病 共同的特点为均具有
6、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：体温38或36 心率90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气,PaCO24.3kPa 白细胞计数12109/L或4109/L,或未成熟白细胞10% (二)感染性休克的治疗 外科学(第9版)拯救全身性感染运动集束化治疗建议发病3小时内应完成： 1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗4.低血压或乳酸4mmol/L时，予补充晶体液（30ml/kg）发病6小时内应完成：5.若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压（MAP）65mmHg6.
7、若初始补液后持续性低血压（MAP65mmHg）或初始乳酸4mmol/L时，选择以下任一项，重新评估血容量状态：A.初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等B.测量以下其中2项：平均CVP；平均ScvO2；床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人反应7.若初始乳酸水平升高，则再次检测评估 2015年版拯救全身性感染运动集束化治疗建议 休克(shock)是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征 休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克等.其病理生理过程有共同点，也各具特点 休克治疗的关键是早期发现休克，重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭