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1、第三十八章 肝疾病 第五节 原发性肝恶性肿瘤第六节 转移性肝肿瘤第七节 肝良性肿瘤重点难点熟悉了解掌握原发性肝癌的诊断,鉴别诊断和治疗原则肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的治疗原则肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的分类原发性肝恶性肿瘤第五节1.肝细胞癌(简称肝癌,约占90%)2.肝内胆管癌(约占10%)3.肝肉瘤（罕见） 外科学(第9版)分 类原发性肝恶性肿瘤 外科学(第9版)肝 癌发病年龄多为4050岁,男性多见 死亡率占肿瘤死亡率的第二位 肝癌肝硬化其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、遗传等化学致癌物：黄曲霉素病毒性肝炎病 因 外科学(第9版) 外科学(第9版)病 理结 节 型巨 块 型弥 漫 型 最常见,多伴有
2、肝硬化呈单发大结节,也可由多结节融合而成最少见,全肝布满灰白色小结节(大 体 分 型)门静脉肝静脉淋巴管直接蔓延肝癌转移途径 外科学(第9版) 外科学(第9版)临 床 表 现 肝区疼痛全身和消化道症状肝肿大 多为首发症 状,为持续 性钝痛、刺 痛或胀痛牵涉痛、急腹症 乏力、消瘦、 食欲减退、 腹胀等 晚期：贫血、黄疸、 腹水、恶异质 中晚期多见, 质硬,不规 则，表面呈 结节或巨块早期无典型临床表现 外科学(第9版)发热 中、低度发热(抗生素无效)特殊表现(癌旁表现)：低血糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇血症其他：如发生肺转移可出现咳嗽,脑转移可出现头痛、头昏,骨转移出现病变处疼痛等其 他
3、临 床 表 现 外科学(第9版)病史及临床表现肿瘤标志物检测影像学检查诊 断 外科学(第9版)肝癌血清标志物甲胎蛋白(AFP)AFP异质体癌胚抗原(CEA)CA19-9 外科学(第9版)影像学检查超声CT扫描磁共振成像肝动脉造影 外科学(第9版)肝脏三维重建技术以特定电脑软件对薄层CT或MRI二维图像进行三维重建,可以真实、直观地展现肝脏及肝内管道系统的真实信息,有利于术前确定手术方案 肝脏三维重建 外科学(第9版)其他检查及鉴别诊断u 肝穿刺活检u 腹腔镜u 继发性肝癌u 肝硬化u 良性肿瘤u 邻近肝区肿瘤u 肝脓肿 外科学(第9版)治 疗早治疗提高疗效的关键以手术切除为主的综合治疗p手术治
4、疗 p介入治疗 p化学药物治疗 p中医中药治疗 早诊断p消融治疗p放射治疗p靶向治疗p生物治疗 外科学(第9版)治疗肝癌的首选和最有效的方法开腹/腹腔镜/机器人辅助下腹腔镜切除术后5年生存率30%50%肿瘤数目/血管侵犯/AFP水平等因素影响手术治疗效果部分肝切除手术治疗 外科学(第9版)手术安全性评估病人一般情况较好，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级；ICG正常评估术后残肝体积；通常不小于全肝的50%，术后足够维持肝功能 外科学(第9版)肿瘤可切除性评估 没有肝外多处转移单发微小肝癌
5、或小肝癌 单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌,包膜完整,周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多个肿瘤，但少于3个，且局限于肝的一段或一叶内 外科学(第9版)CT检查 外科学(第9版)35个肿瘤,局限于相邻23个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上 位于肝1段或肝中央区(4、5、8段)大肝癌或巨大肝癌 符合下述条件者仅可作姑息性肝切除 外科学(第9版) 外科学(第9版)肝门部有淋巴结转移者,如原发肝脏肿瘤可切除,可行肿
6、瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫 周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除 远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时切除原发癌和转移癌 符合下述条件者仅可作姑息性肝切除 外科学(第9版)肝癌伴有门静脉或胆管癌栓的手术治疗 外科学(第9版)胆总管切开取癌栓 外科学(第9版) 肝癌伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的手术治疗 有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC3109/L,血小板50109/L) 表现者,可同时作脾切除术；食管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术 外科学(第9版)肝移植：米兰标准单个肿瘤直径不超过5c 或肿瘤数目不超过3个,最大直径不
7、超过3c 不伴有血管及淋巴结的侵犯 外科学(第9版)消融治疗借助医学影像技术的引导对肿瘤定位,局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、无水酒精（PEI）注射等特点：微创、安全、简便和易于多次施行治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术适应证：不宜手术的原发肝细胞癌,或术后复发、转移性肝癌 外科学(第9版) 外科学(第9版) 肝动脉栓塞或化疗栓塞(TACE) 放射治疗：体内或体外放射 分子靶向治疗：索拉菲尼 全身化疗 中医药治疗其他治疗方法 外科学(第9版)TACE 消融治疗 如一般情况良好,肝功能正常,病灶局限，
8、也可再次手术切除 复发性肝癌的治疗 外科学(第9版)肝癌破裂出血的治疗出血量不大,全身情况较好,可行TAE或TACE治疗 技术条件具备，也可行急诊肝切除术，根据术中情况，也可选择肝动脉结扎或纱布填塞止血等术式 外科学(第9版) 肝内胆管癌包括胆管细胞癌和胆管细胞与肝细胞混合型癌 ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关 AFP正常,CEA或CA19-9可升高 沿胆道浸润生长,确诊时可能已有肝内或淋巴结转移 首选手术切除，放疗和化疗的治疗效果有限 转移性肝肿瘤第六节 外科学(第9版)转移性肝肿瘤又称继发性肝肿瘤,包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤 原发肿瘤主要(57%)为结、直肠癌,胃癌，胰
9、腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等.肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移 外科学(第9版)分 类早发类,病人先有转移性肝肿瘤的临床表现,或转移性肝肿瘤先被发现，之后才找到原发肿瘤同步类，同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤迟发类，发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移(根据原发肿瘤与转移性肝肿瘤发生的时间关系) 外科学(第9版)临床表现及诊断肿瘤较小时,一般无症状,随着转移瘤增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时，可出现乏力、发热、体重下降等；晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等 超声、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值 AFP升高者较少；CE
10、A、CA19-9、CA125等对消化系统、肺、卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值 外科学(第9版)治 疗对于单发的转移性肝肿瘤,首选的、最有效的治疗方法是肝切除.手术原则：完全切除肿瘤(切缘距肿瘤1cm),最大限度保留健康肝组织 同步类，如原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除 对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗 外科学(第9版)预 后病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度,肿瘤对药物治疗的敏感度,以及个体因素等有关 总体上，转移性肝癌手术切除后5年生存率为
11、25%46% 肝良性肿瘤第七节 外科学(第9版)海绵状血管瘤最常见的肝脏良性肿瘤 常见于中年女性,肿瘤生长缓慢 肿瘤增大后主要表现为肝肿大或压迫临近器官,引起腹胀等不适 小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，动态观察 如病人临床症状明显且影响正常生活和工作，或肿瘤直径10cm，特别是位于肝缘，有发生外伤性破裂危险者，可行手术切除 外科学(第9版)其他肝脏良性肿瘤其他良性肿瘤,如肝腺瘤、血管内皮瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等,均少见 有效的治疗方法是手术切除 肝癌是我国常见的恶性肿瘤,死亡率居肿瘤死亡率的第二位 肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土等因素有关 早期诊断、早期采用手术切除为主的综合治疗是提高肝癌长期治疗效果的关键 转移性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况,统筹计划行综合治疗 小、无症状的肝血管瘤不需治疗，手术切除是治疗肝良性肿瘤最有效的手段