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1、案例分析,肝胆胰术后失血性休克一例,汇报人：xxx,外科学（第9版）十三五教材配套,目录,现病史,体格检查及辅助检查,治疗经过,思考题,解题思路,CONTENTS,案例分析,（1）病史摘要,腹痛伴巩膜黄染2周。,1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌？胃癌淋巴结转移？ ”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。,病人 男性，65岁,（2）主诉,体格检查,自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 心率67次/分，律齐
2、，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。,36.5， 67次/分， 18次/分， 110/74mmHg,（2）肝脏增强MRI检查,TBIL 139.7mol/L，DBIL 72.4mol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml,胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV段小囊肿。,辅助检查,（1）实验室检查,（3）全身PET/CT检查,胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。,辅助检查,肝脏增强M
3、RI,胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。 胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿,治疗经过,（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论 诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术 （2）治疗术式 胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫） （3）术后常规病理 大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm4cm3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm2cm 。 组织学：腺癌，中分化。 切缘：阴性。 淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。 pTNM分期：p
4、T3N0M0。 （4）最终诊断: 1. 胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。,（1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论,诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑 治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二 指肠切除术,（2）治疗术式,胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）,治疗经过,（3）术后常规病理,大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm4cm3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm2cm 。 组织学：腺癌，中分化。,切缘：阴性。 淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。 pTNM分期：pT3N0M0。,（4）最终诊断:,胰腺
5、癌T3N0M0；,胃癌术后。,（5）术后第 5 天（POD 5）,病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。 考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 g/（kg min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。 10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 g/（kg min）静推维持，血压87/
6、55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。,治疗经过,治疗经过,（6）急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”,腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约10001500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口大小约0.5cm0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反
7、复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。,（7）术后治疗,继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。 继续治疗7天后好转出院。,ICU治疗：,继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。 病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。,普通病房继续治疗：,思考题,解题思路,一、简述如何早期识别该病人出现休克。,休克的诊治关键是应早期及时发现休克。,应疑有休克,二、简述该病人休克治疗过程中的原则。,解题思路,治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能衰竭。,谢谢观看,THANKS,