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1、 第五十一章 尿路梗阻第一节 概述第二节 肾积水第三节 尿潴留第四节 良性前列腺增生重点难点熟悉掌握掌握引起尿路梗阻的常见原因.掌握肾积水、前列腺增生、尿潴留的主要临床表现、诊断及治疗原则熟悉尿路梗阻的诊断及治疗概 述第一节概 述 尿液在肾内形成后,经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外. 尿液的正常排出,有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常. 泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧端尿路扩张积水。梗阻肾功能损害结石感染 明确几个问题： 机械性还是动力性? 上尿路还是下尿路? 先天性还是后天性？ 完全性还是部分性？ 急性还是慢性梗阻？病 因常见梗阻原因肾
2、部位梗阻：最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变,如狭窄、异位血管和纤维束压迫等可以引起肾积水.后天性病因多见于结石、结核、肿瘤等,梗阻肾盏、肾盂出口引起肾积水.输尿管梗阻：常见的先天性病因有输尿管异位开口、输尿管口囊肿、腔静脉后输尿管等.后天性病因以结石最常见,输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变(如腹膜后或盆腔肿瘤、前列腺癌、腹膜后纤维化等)的压迫或侵犯,均可造成梗阻.医源性输尿管梗阻多见于盆腔手术或输尿管镜检查、治疗时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤术后放射治疗损伤等，均可引起输尿管管腔狭窄或闭塞。膀胱梗阻：主要病变在膀胱出口,常见有良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化.膀胱内结石、异
3、物、肿瘤等,也可以造成膀胱出口梗阻.控制排尿的中枢或周围神经受到损害，引起膀胱排尿功能障碍，可导致膀胱尿液潴留，并返流引起肾积水。常见梗阻原因尿道梗阻：尿道狭窄是最常见的病因.先天性尿道外口狭窄及包茎、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因；后天性尿道梗阻常由损伤(如骨盆骨折、骑跨伤)和感染造成.尿道结石、异物、结核、肿瘤、憩室等也可以引起尿道梗阻。此外,尿道周围或阴道疾病,如盆腔脓肿、阴道前壁囊肿、子宫颈巨大肌瘤等均可压迫尿道，造成排尿困难。常见梗阻原因尿路梗阻常见病因泌尿系统梗阻的常见原因尿路梗阻的病理和病理生理 病 理：基本病理改变是梗阻部位以上压力增高,尿路扩张积水,长时间梗阻将导致
4、肾积水和肾功能损害.病理生理上尿路梗阻：1) 肾盂内压达到肾小球滤过压肾小球停止滤过尿液形成停止,肾血流仍正常；肾“安全阀”开放肾盏在穹隆部开始有小裂隙尿液渗至肾、肾盂周围肾盂内压肾小球滤过恢复起到保护肾组织的作用肾组织缺氧、萎缩. 尿路梗阻的病理和病理生理慢性梗阻肾盂扩张、壁变薄肾乳头萎缩肾实质萎缩变薄肾盂容积增大大水囊.急性完全梗阻轻度肾盂扩张,肾实质很快萎缩.梗阻后肾功能变化：肾小球滤过、肾血流减少；浓缩和酸化尿能力下降。尿路梗阻的病理和病理生理下尿路梗阻：1.膀胱小梁形成；2.出现残余尿；3.膀胱代偿功能丧失后,出现尿液自膀胱向输尿管返流,引起上尿路梗阻，进而形成肾积水.尿路梗阻的病理
5、和病理生理肾积水第二节 尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水(hydronephrosis). 肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水.肾积水临床表现 表现为原发病变的症状和体征. 腰痛：隐痛不适或者剧烈绞痛. 下尿路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能排空,甚至出现尿潴留。 不同程度的肾功能损害,严重者出现贫血、乏力、食欲不振、恶心等尿毒症症状。 肾积水如并发感染，出现寒战、高热、腰痛及尿路刺激症状等。 孤立肾完全梗阻时可出现无尿。 肾积水诊断要点 肾积水的确诊. 查明积水的原因、病变的部位和程度. 查明
6、有无感染的存在。 肾功能的情况。肾积水辅助检查1.影像学检查 B超：无创伤性,区分积水与实质肿块. KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长. 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。 CT、MRI。肾积水2.内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜.3.肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等,放射性核素肾显像.肾积水治 疗1.病因治疗：为理想的治疗方法.原则是去除病因,保留患肾.2.先行引流,再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。3.脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除。肾积水尿潴留第三节概念尿潴留(urinary retention)是指膀胱内充满尿液而不能排出,常常由排尿困难发展到一定
7、程度引起.尿潴留分为急性与慢性两种.病因引起尿潴留的病因很多,可分为机械性和动力性梗阻两类。其中以机械性梗阻病变最多见，如良性前列腺增生、前列腺肿瘤；动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿潴留系排尿动力障碍所致。最常见的原因为中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。尿潴留临床表现急性尿潴留：发病突然,膀胱内充满尿液不能排出,胀痛难忍，辗转不安.慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象.少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如全身衰弱、食欲不振、恶心、呕吐、贫血
8、、血清肌酐和尿素氮显著升高等。尿潴留诊断根据病史及典型的临床表现,尿潴留诊断并不困难.体检时耻骨上区常可见到半球形膨隆,用手按压有明显尿意，叩诊为浊音.B超检查可以明确诊断。尿潴留应与无尿鉴别，后者是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能混淆。尿潴留治疗1.急性尿潴留 治疗原则是解除病因,恢复排尿.急诊处理可行导尿术,是解除急性尿潴留最简便常用的方法.急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，可在局麻下直接或B超引导下行耻骨上膀胱穿刺造瘘，持续引流尿液。2.慢性尿潴留 若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流；如系动力性梗阻引起，多数病人需间歇
9、清洁自我导尿或耻骨上膀胱造瘘术。尿潴留耻骨上膀胱造瘘术良性前列腺增生第四节概念良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)简称前列腺增生.病理学表现为细胞增生,是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病.良性前列腺增生病 因 目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素,二者缺一不可. 受性激素的调控,前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因.良性前列腺增生病 理 增生的部分为：移行带. 外科包膜：被压缩的外周部分. 精阜下移,前列腺
10、部尿道延长,尿道阻力增加。膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体也增加尿道阻力。 膀胱小梁，真、假憩室形成。 无张力性膀胱。 肾积水。良性前列腺增生前列腺增生时,腺体突向尿道和膀胱颈,后尿道延长前列腺正常解剖临床表现 最初表现：尿频(刺激期). 最重要的症状：排尿困难(代偿期). 最痛苦的时候：尿潴留（失代偿期）。 最终不良后果：感染、结石、出血、肾功能不全。 容易导致：疝、痔、脱肛。良性前列腺增生诊 断 病史：50岁以上男性出现下尿路症状. 国际前列腺症状(I-PSS)评分. 体检：直肠指检,了解前列腺大小、质地、有无硬结、压痛等。 B超：大小、结节回声、残余尿。 尿流动力学：最大尿流率
11、小于15ml/s。 PSA：排除前列腺癌。 并发症：急性尿潴留、肾积水及肾功能不全、膀胱结石、反复泌尿系感染、反复血尿、膀胱憩室、痔、腹股沟疝。良性前列腺增生前列腺增生引起的病理改变国际前列腺症状(I-PSS)评分表 症状总评分=5次54次43次32次21次1没有07. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次?5432106. 是否需要用力及使劲才能开始排尿?5432105. 是否有尿线变细现象?5432104. 是否有排尿不能等待现象?5432103. 是否曾经有间断性排尿?5432102. 两次排尿间隔是否经常小于两小时? 5432101. 是否经常有尿不尽感?几乎每次多 于半 数大约半数少于半
12、数少于一次症状评分在 五 次中无在最近一个月内, 您是否有以下症状? 07分为轻度症状；819分为中度症状；2035为重度症状. 鉴别诊断 前列腺癌：前列腺指诊、PSA、MRI、前列腺穿刺活检 膀胱颈挛缩：发病年轻较轻、前列腺体积不大、膀胱镜检查 尿道狭窄：尿道损伤或感染史、尿道造影、膀胱尿道镜检查 神经源性膀胱功能障碍：神经系统损坏病史、尿动力学检查良性前列腺增生 等待观察 药物治疗 a受体阻滞剂：平滑肌张力,尿道阻力,排尿症状改善 5还原酶抑制剂：抑制睾酮向双氢睾酮转变缩小前列腺体积，改善排尿症状； 植物制剂等. 手术治疗：经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道激光治疗、开放手术 其他疗法良性前列腺增生的治疗尿路梗阻的常见病因肾积水的诊断要点及治疗原则前列腺增生的临床表现、诊断及治疗原则前列腺增生的常见并发症急性尿潴留的诊断要点及处理原则