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1、 第五十二章尿路结石第 1 页 共 25 页第一节 概述第二节 上尿路结石第三节 下尿路结石第 2 页 共 25 页重点难点了解掌握上尿路结石与下尿路结石的临床表现、诊断与鉴别诊断上尿路结石与下尿路结石的治疗原则与方法尿路结石形成的机制及结石形成的临床表现、诊断与鉴别诊断第 3 页 共 25 页概 述第一节第 4 页 共 25 页一、发病率 Incidence分为上尿路结石和下尿路结石我国尿路结石的发病率为1%5%,南方地区高达5%10%男女为31,上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男性明显多于女性尿路结石概述第 5 页 共 25 页 二、尿路结石的形成机制 (Mechanism of Uri
2、nary calculus)肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说尿路结石概述第 6 页 共 25 页三、结石的病因 (Etiology)代谢异常： 形成尿结石的物质排出增加；尿pH改变；尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少局部病因：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素药物相关因素：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能够诱发结石形成的药物第 7 页 共 25 页四、 尿结石成分及性质 (Components of Urinary Calculus)草酸钙 (Cal.Oxalate)：硬,粗糙,不规则，棕褐色；X线阳性磷酸钙
3、 (Cal.Phosphate)：脆，粗糙，不规则，灰白色；X线阳性尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑，类圆，黄色；X线阴性胱氨酸 （Cystine）：光滑，淡黄色，蜡样外观；X线阴性尿路结石概述第 8 页 共 25 页五、病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成肾结石常先发生在肾盏,由于结石使肾盏颈部梗阻,会引起肾盏积液或积脓鹿角形结石结石常停留或嵌顿于输尿管三个生理狭窄处肾盏结石的发展输尿管生理狭窄第 9 页 共 25 页上尿路结石第二节第 10 页 共 25 页临床表现 Clinical Presentations1.疼痛(Pain)(1)肾绞痛（Renal colic）肾区剧烈绞痛伴大汗
4、辗转不安,恶心,呕吐 沿输尿管走行放射（2）腰部钝痛（Flank dull pain）见于肾盂不活动大结石上尿路结石第 11 页 共 25 页2.血尿肉眼血尿(Gross hematuria)镜下血尿(Microscopic hematuria)3.恶心、呕吐4.膀胱刺激症状第 12 页 共 25 页 上尿路结石的诊断 病史和体检实验室检查 尿：尿常规,24小时尿钙和尿酸 血：肾功能检查,血钙，磷，尿酸影像学检查 B超 KUB、IVP CT：对X线不显影结石/难以确定的结石内镜检查： 膀胱镜 / 输尿管镜肾结石X线侧位平片示意图第 13 页 共 25 页 上尿路结石的治疗 对尿石症的治疗必须实
5、施病人个体化治疗,有时需要综合各种治疗方法 1.病因治疗(1)甲状旁腺瘤：手术切除(2)解除尿路梗阻第 14 页 共 25 页2.药物治疗药物排石：结石7.8，摄入大量液体 控制感染：感染性结石需控制感染，口服氯化铵酸化尿液，应用脲酶抑制剂 大量喝水肾绞痛：解痉、止痛.非甾体类镇痛抗炎药物及阿片类镇痛药；M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等 第 15 页 共 25 页3.体外冲击波碎石(ESWL)概念：通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后作用于结石,使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外 禁忌证： (1)结石的远端梗阻 （2）急性尿路感染 （3）肾功能不全 （4）严重的
6、内科疾病 （5）妊娠，安装心脏起搏器并发症： (1)血尿,感染,肾绞痛 (2)碎石后梗阻“石街” （3）肾脏损伤（碎石间隔1014天）第 16 页 共 25 页4.微创手术治疗经皮肾镜碎石、取石输尿管镜碎石、取石输尿管软镜碎石、取石5.腹腔镜输尿管切开取石及开放手术治疗(Open Surgery)手术指征(Indications)越来越少第 17 页 共 25 页特殊上尿路结石的治疗 双侧上尿路结石的手术治疗原则(1)双侧输尿管结石,应尽可能同时解除梗阻(2)一侧肾结石,另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石 （3）双侧肾结石时，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧 （4）孤立肾上
7、尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术 第 18 页 共 25 页上尿路结石的预防 1.大量饮水2.调节饮食：草酸盐结石的病人应限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等摄入.高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏 还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入,增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入 3.特殊性预防：草酸盐结石病人可口服维生素B6；酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠；尿路梗阻、尿路异物、尿路感染 第 19 页 共 25 页下尿路结石第三节第 20 页 共 25 页 下尿路结石下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石原发性膀胱结石：与营养不良和低蛋白饮食
8、有关,少见 继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻(如前列腺增生),膀胱憩室， 膀胱异物，肾结石排到膀胱等 第 21 页 共 25 页临床表现膀胱结石：典型症状排尿突然中断伴疼痛,并放射尿道结石：排尿困难伴疼痛；急性尿潴留血尿和感染 诊断前尿道结石：可触及X线检查膀胱平片B超检查同时检查BPH膀胱镜检查第 22 页 共 25 页治 疗膀胱结石采用手术治疗,并应同时治疗病因 经膀胱镜碎石：液电,超声波，激光，气压弹道，大力碎石钳耻骨上膀胱切开取石术第 23 页 共 25 页尿道结石：前尿道结石行直接取石 后尿道结石先送回膀胱再治疗治 疗第 24 页 共 25 页上尿路结石的临床表现、诊断与治疗原则双侧上尿路结石的处理原则膀胱结石的临床表现、诊断与治疗原则尿道结石的临床表现、诊断与治疗原则第 25 页 共 25 页