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1、上颌牙铲除并发口腔损伤治疗及护理摘要：总结18例上颌埋伏阻生尖牙微创铲除并发口腔鼻底贯穿损伤治疗的护理。采用异种脱细胞真皮基质覆盖修补鼻底损伤破裂黏膜组织，使拔牙创口与鼻底骨缺损处有效隔离，薄弱破裂黏膜得到增厚加强，顺利完成生物性愈合，口腔侧黏膜切口及骨创口的处理得到充分有效的关闭，防止术后因感染拔牙窝空虚引发的口鼻腔瘘的发生，通过术前CT准确定位，完善的检查，术中医护人员的密切配合，术后的护理康复指导，18例患者手术顺利，创口I期愈合。关键词：上颌埋伏牙；脱细胞真皮基质；损伤；护理上颌埋伏阻生尖牙是临床上一种常见的牙秴畸形，发生率1%2.5%1，十分是横位阻生埋伏尖牙在骨组织内位置变异较大与
2、周围组织所处关系复杂，不及时治疗可导致牙列不齐、咬合紊乱、邻牙牙根吸收、含牙囊肿等并发症。处理不当会给患者造成较大的生理、心理痛苦。临床治疗以手术拔牙为主，术中有引发口腔鼻底穿孔2的可能，术后由于感染等因素的影响，极易继发口鼻腔瘘，造成患者饮食、发音等功能障碍。口腔修复膜异种脱细胞真皮基质ADM临床上主要应用于口腔内软组织浅层缺损的修复，对上颌埋伏阻生尖牙术中并发口腔鼻底贯穿损伤的患者采用ADM覆盖修补鼻底损伤破裂黏膜组织，即刻修补穿孔处，ADM填补鼻腔、口腔双层黏膜修复技术是我科近几年开展的一项新技术，术后患者均到达预期效果，现将治疗及护理体会总结如下。1临床资料1.1一般资料本组18例，正
3、畸科转诊患者，男11例，女7例，年龄1325岁，均为上颌埋伏阻生尖牙13、23术中并发口腔鼻底贯穿损伤的患者，其中3例患者伴有含牙囊肿。术前常规摄上切牙根尖片、曲面断层片和三维CT检查，显示13、23埋伏尖牙均位于上前牙根尖区，冠向近中，甚至突向鼻腔黏膜下，为横位、唇腭侧、前倾、后倾等位置，与梨状孔、切牙神经管、前切牙根尖关系密切。本组18例患者通过术前检查、询问病史，无手术禁忌证，全部符合手术及修复要求。术后1、3、6个月X线检查，可见梨状孔穿孔区骨质连续性完好，骨缺损处大量新骨构成，与周围骨组织无明显区别。局部观察24周，拔牙创口及鼻底破裂缺损处软组织平复，弹性、色泽与正常组织无明显差异。
4、无任何排异反响，术后无1例因感染、拔牙窝空虚而继发的口鼻腔瘘，创口均I期愈合。1.2手术和修复方法眶下神经阻滞麻醉与局部浸润麻醉。在埋伏牙区切开牙龈移行部，翻开粘骨膜瓣，显露骨面，去除埋伏牙周围覆盖骨质及骨阻力，显露埋伏牙，用骨钻截断分段取出牙齿，搔刮拔牙创口，医用胶原蛋白海绵填塞止血，同时使用脱钙人牙基质DTM填充拔牙创口及鼻底骨缺损处，将ADM做衬里覆盖鼻底损伤黏膜下穿孔处缝合固定，并严密缝合拔牙创口及鼻底黏膜穿孔处，患侧鼻腔处填塞碘纺纱条压迫止血。术后定期复诊、拍片，观察患者鼻底黏膜、拔牙创口局部反响及愈合情况。2.1术前护理2.1.1心理护理术前向患者及家属具体讲解上颌骨内埋伏尖牙铲除
5、的手术方案及ADM、DTM生物材料应用的相关知识，让患者了解拔牙时由于埋伏尖牙特殊的解剖位置，埋伏牙经常冠向正中门齿的根尖，位于鼻腔下鼻道黏膜下上颌骨梨状孔下缘处，术中可能并发鼻底黏膜破裂构成口鼻腔贯穿穿孔，穿孔后应用ADM覆盖修补鼻底损伤破裂黏膜组织，使拔牙创口与鼻底骨缺损处有效隔离，薄弱破裂黏膜得到增厚加强，使其顺利完成生物性愈合，构成保护屏障作用，同时对拔牙骨创应用DTM填充拔牙窝，加快骨质愈合经过，防止术后因感染拔牙窝空虚引发口鼻腔瘘的发生。术前护士结合图片及X线片告知患者手术存在的风险，使其对埋伏牙的治疗及预后全面了解，消除患者紧张恐惧情绪，使其积极配合治疗。2.1.2患者准备协助医
6、师仔细检查患者口腔情况，了解患者上颌前牙区牙列及唇腭侧软组织情况；检查能否有龋齿，牙龈炎，松动牙等症状；常规牙周洁治治疗，消除口腔病灶，术前3天用漱口液漱口清洁口腔，预防术后创口感染；术前常规X线片检查，了解埋伏阻生牙的详细位置及其冠根形态，与邻切牙、鼻底的关系，能否伴有含牙囊肿，准确定位并进行标记。全面评估患者身体状况，询问患者用药史、药物过敏史排除手术禁忌证。根据正畸治疗的转诊记录及手术要求制定手术方案，签手术知情同意书。2.1.3修复材料及手术器械、物品的准备将ADM经无菌生理盐水充分浸泡1分钟，根据医师要求选用不同规格材料进行修剪，并再次冲洗、浸泡备用。备口腔治疗盘1套，高速涡轮钻45
7、，口腔专用金属吸唾器头，唇颊拉钩，牙龈分离器，牙铤4#、6#，挖勺，小弯血管钳，刀柄、针持、手套，无菌纱布、缝合针及线、无菌生理盐水，医用胶原蛋白海绵，DTM24g，负压吸引器。同时备好抢救设备及药品。2.2术中配合根据预定的手术方案及医师要求，调整好椅位，使患者感觉舒适，遵循四手操作原则，做好椅旁护理。连接吸唾管，检查吸引设备能否处于正常状态。微创拔牙前护士预先将纱布卷放在患者上下切牙咬合面上，嘱其咬紧，防止术中取牙时牙齿滑脱及碎骨直接落入口腔而误入食管、气管内。术中协助医师充分暴露手术视野，随时调整光源投照方向，使视野明晰，及时吸净拔牙创口内的血液，减少患者术中吞咽动作，指导患者手术治疗中
8、勿用口呼吸，避免误咽误吸，保证患者手术安全。术中防止患者头部过度后仰，以免血液经口鼻腔穿孔处流入气管引起呛咳。适时与患者沟通，减少其紧张情绪。取出埋伏牙后，检查牙根形态及牙齿的完好性，与医师确认无误后，根据医师要求将裁剪规格大小适宜的ADM传递给医师进行穿孔处覆盖、缝合，注意传递时将口腔修复膜“UP面朝外协助医师贴敷于缺损创面上，遵守无菌操作。术毕取下患者咬合的纱布，检查口腔情况，吸净口腔内血液及分泌物，保持口腔清洁。2.3术后护理及康复指导2.3.1常规护理手术后15分钟协助医师查看患者鼻腔黏膜穿孔处及拔牙创口无明显出血，唇侧创口局部弹性绷带加压，患侧鼻腔碘纺纱条填塞，嘱患者术后根据创口局部
9、肿胀充血情况弹性绷带4小时后可自行去除，碘纺纱条5天左右取出，以到达压迫止血，减轻局部肿胀、预防感染的目的。术后1天复诊，护士协助医师用生理盐水棉球清洗创口及鼻腔黏膜，去除其外表血痂及伪膜等物，涂安尓碘消毒，鼻腔黏膜穿孔处涂红霉素软膏，更换碘纺纱条，检查创口有无异常及缝线有无脱落，有无继发口鼻腔瘘的可能，如有异常及时告知医师处理。对其中年龄偏小依从性差的3例患者，告知患者家属术后注意事项，监督指导患者施行，护士定期电话随访，询问患者口鼻腔创口愈合情况，指导饮食护理的方法，根据患者实际情况术后17天安排复诊时间，讲解天天及时清理鼻腔分泌物，更换填充碘纺纱条，保持口腔清洁对创口愈合的重要性；嘱患者
10、遵医嘱服用药物，防止术后引发感染穿孔，造成其饮水、进食不便；通过护理干涉加强了3例年龄偏小患者的依从性，术后无明显不适，创口愈合良好。2.3.2饮食护理嘱患者手术后2h内可进食易消化的温凉软食，避免进食辛辣刺激性强、过热的食物，及易引发过敏的食物，以免引起创口出血、肿胀。手术后23周不要用手术区域的牙齿咬过硬的食物，以免损伤前牙恒牙。2.3.3预防感染嘱患者术后24h每次进食后用西比氯胺漱口液漱口，保持口腔清洁。每日滴鼻净滴健侧鼻腔，保持鼻腔通畅。术后常规应用抗生素预防感染，如伤口肿胀、疼痛明显，随时来院复诊。2.3.4康复指导嘱患者手术后24h内不要刷牙、漱口及吸吮手术创口，不可牵拉口唇，以
11、免引起拔牙创口出血，感染。术后当日避免剧烈运动，避免打逗、碰撞。指导患者术后24h内手术区域面部冰袋冷敷可有效缓解局部肿胀、出血现象。手术后1周复诊，观察创口正常愈合后进行拆线，并协助医师检查患者邻牙状态，有无松动，能否需要固定处理。术后1、3、6个月复诊拍摄X线片，观察患者骨质愈合情况，瘘口能否彻底关闭，骨质愈合良好术后3个月可继续正畸治疗，建立联络卡片记录并归档保存。ADM是一种异种脱细胞真皮基质，主要成分胶原蛋白，临床资料显示主要用于口腔黏膜缺损的修复，利用ADM良好的生物相容性，使其更好的与创伤外表融合，ADM术后感染率、炎症反响率低3。对上颌埋伏阻生尖牙铲除术中并发口腔鼻底贯穿穿孔的患者，应用ADM覆盖修补鼻底损伤破裂黏膜组织，促进了创口愈合，加快黏膜恢复进度，防止术后引发感染穿孔。通过术前CT准确定位，完善的检查，术中医护人员的密切配合，术后的护理康复指导，18例患者手术顺利，全部愈合。