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1、1餐饮服务许可申请书餐饮服务许可申请书申申请请单单位位 ： 申申请请日日期期： 国家国家市场监督管理局制市场监督管理局制餐饮服务食品安全承诺书2认真遵守中华人民共和国食品安全法 ，严格依法开展各种经营活动，积极履行餐饮企业的责任，为消费者提供卫生安全的饮食，让广大消费者安全就餐、放心消费，特作如下承诺：一、严格遵守中华人民共和国食品安全法及其实施条例、 餐饮服务许可管理办法 、 餐饮服务食品安全监督管理办法等相关法律法规，严格执行餐饮服务行业规范,牢固树立安全第一,诚信守法的观念.二、加强对从业人员的健康监管。定期组织餐饮卫生安全知识培训，发现有妨碍餐饮卫生安全病症的，立即脱离工作岗位。监督从
2、业人员保持良好的个人卫生，穿戴清洁的工作衣帽，头发不外露，不留长指甲，不涂指甲油，不佩带饰物，操作前将手洗净，操作时保持手部清洁，入厕前换掉工作服，出厕后必须洗手。三、严格按照法规要求操作，严把食品原料采购和进货验收关,建立食品进货查验记录制度,进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账,不采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁、有毒有害、来历不明、未经检疫等国家禁止生产经营的食品原料及食品.严格遵守食品生产加工操作规程，食品烧熟煮透，严格按照国家标准使用食品添加剂，落实食品添加剂的“专柜存放、专门标示、专人管理、专门称量记录、专人添加” ，严防食物中毒；制作冷荤凉菜做到专人
3、、专室、专工具、专消毒、专冷藏；对餐具进行严格消毒，保证达到光、洁、涩、干的消毒效果，绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。四、保持环境卫生，操作间、餐厅卫生整洁，采取有效的防尘防蝇防鼠防虫害设施，营造良好的餐饮卫生消费环境，切实保障公众身体健康和生命安全。五、严格按规范进行餐厨垃圾的处置，不将餐厨垃圾交由未在城管部门建档备查的餐厨垃圾收运单位和个人收运。六、加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识,落实餐饮服务各项食品安全管理制度,如因提供的食物损害消费者权益的,自愿按照中华人民共和国食品安全法等法律法规的规定接受处理。本单位将严格履行以上承诺本单位将严格履行以上承诺, ,对
4、社会和公众负责对社会和公众负责, ,保证食品安全保证食品安全, ,接受社会监督接受社会监督, ,承承担社会责任担社会责任. .承诺单位负责人: 承诺单位(盖章) 年 月 日3填填 写写 说说 明明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食
5、品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目” ，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。咨询电话：蒲江县政务服务中心市场监督管理局窗口：885520534申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃
6、店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 5附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等
7、示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：6食品安全设施：序号名称数量位置备注保证申明保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（ 单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签字）： 年 月 日7餐饮服务许可审批表餐饮服务许可审批表（ ）第 号申请单位： 事 由: 申 请 时 间： 年 月 日受 理 时 间： 年 月 日现场核查时间: 年 月 日审查意见：经办人签名：年 月 日审核意见：部门负责人签名：年 月 日审批意见：机关负责人签名：年 月 日备注：本人已领取餐饮服务许可证原件。领取人签名： 年 月 日国家市场监督管理局制