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1、申请人：申请日期：国家食品药品监督管理局制5 申请人地址经济性质剧定资产（万兀）电话传真由ll箱其他联系方式法定代表人法定代表人孚机负资人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人孚机、工人数应体抢人数就餐座位数加工经营场所丽积申请许可项目：类型口特大型餐馆，口大型餐馆口中型餐馆，口小型餐馆口快餐店口小吃店，口饮品店口食堂口集体用餐配i差单位口其他备注：口单纯火锅：口单纯烧烤：口全部使用半成品加工：口中餐类制售；口西餐类市1J售；口日餐类制售；口串串餐类制售，口工地食堂；口学校食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂；口含凉菜；口含被花蛋糕；口含生食海产品；口冷热饮品市1J售，口其他：5 ft
2、申报资料页数编号资料名称口1.原主二餐饮服务许可证二：J)j(、件、复印件；口2原主三餐饮服务许可证主的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料：口3.委托代理人的身份证复印件及委托书（篱代理人办理的提供；口4.卫生监督部门要求申报的其它资料5 食品安全设施：序号名称数量位呈里备注1 冰箱2 llj(柜3 消毒柜4 保鲜柜5 灶台6 7 8 9 10 保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名：法定代表人（负责人或业主）（签字：年月日5 填写说明一、本申请书由申请人填写。填
3、写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：固有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目飞应在对应分类及备注栏勾边相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。5