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1、餐饮服务许可申请书申 请 人： XXXX餐馆 申请日期： XX年XX月XX日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐
2、场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份申 请 人XXXX餐馆地址XX市XX镇（乡）（街道）XXX号经济性质个体工商户固定资产(万元)XX（万元）电话XXXX-XXXXXXX传真XXXX-XXXXXXX邮箱XXXXX.com其他联系方式XXXX-XXXXXXX法定代表人XXX法定代表人手机XXX-XXXXXXXX负责人XXX负责人手机XXX-XXXXXXXX业主XXX业主手机XXX-XXXXXXXX委托代理人XXX委托代理人手机XXX-XX
3、XXXXXX职工人数XX人应体检人数XX人就餐座位数XX座加工经营场所面积XXm申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照）复印件(交验原件)； 2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复印件(交验原件)； 3、符合相关规定的食品安全管
4、理人员培训证明资料； 4、餐饮服务从业人员健康体检合格证明(交验原件)； 5、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如国有土地使用证、集体土地使用证、镇乡人民政府出具的土地使用证明、房屋所有权证或租赁协议复印件(交验原件)）； 6、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 7、保证食品安全的规章制度； 8、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 9、生活饮用水安全检测合格报告复印件(交验原件)； 10、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； 11、关键环节食品加工规程； 12、食品安全突发事件应急处置预案； 13、与实际产品内容相符合的标识说明样张； 14、与规模相适应
5、的配送设备设施； 15、不属于被限定人员的说明材料； 16、委托代理人的身份证复印件及委托书； 17、餐饮食品安全承诺书； 18、法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他资料。食品安全设施：指根据餐饮服务提供者的规模、类别，应具有与制作供应的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施。包括消毒、更衣、洗手、采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。序号名称数量（个）位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：XXX 法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX XX年 XX 月 XX日