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1、国际科技合作计划评价专家信息表国际科技合作计划评价专家信息表一、基本信息一、基本信息 姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月职职 称称职职 务务学学 位位职称级别职称级别证件类型证件类型证件号码证件号码1、 （国际组织任职）（国际组织任职）社会兼职社会兼职2、 （国内组织任职）（国内组织任职）工作单位工作单位推荐部门推荐部门单位性质单位性质归口部门归口部门专家所在地区专家所在地区邮政编码邮政编码11 1、水平水平精通；熟练；良好；一般外语语种外语语种 22 2、水平水平精通；熟练；良好；一般开户银行信息开户银行信息中国建设银行（或中国工商银行）中国建设银行（或中国工商银行）*分行分行*支行支行*
2、分理处分理处*储蓄所储蓄所*营业部专营业部专 柜柜/营业室营业室/储蓄专柜储蓄专柜银行帐号银行帐号通信地址通信地址*省（自治区）省（自治区）*市市*县（区）县（区）*路（街）路（街）*号号*（单位）（单位）办公电话办公电话家庭电话家庭电话手手 机机传传 真真e-mail专家类型选择专家类型选择1.同行专家；同行专家；2.国际科技合作管理专家；国际科技合作管理专家；3.科技发展战略专家；科技发展战略专家；4.企业技术专家企业技术专家 二、选填信息二、选填信息 以下为同行专家填写：以下为同行专家填写： （曾）列入何（曾）列入何 种人才计划种人才计划长江学者奖励计划；国家杰出青年基金；中科院百人计划
3、；其他省部级人才计划 (名称)近近 5 年出国合作与年出国合作与 交流时间（累计）交流时间（累计）（月）（月）从事专业领域从事专业领域121代码代码-1代码代码-专业学科专业学科2代码代码-专业专业 方向方向2代码代码-(曾曾)担任职务担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)活动组织单位活动组织单位活动名称活动名称国别国别12近近 5 年参加的国年参加的国 际科技合作与交际科技合作与交 流活动流活动3所属计划所属计划项目名称项目名称12近近
4、5 年主持的国年主持的国 家、省部级科技家、省部级科技 计划项目（课题）计划项目（课题） ； 主持或参与的国主持或参与的国 际合作研发项目际合作研发项目3主要研究方向（主要研究方向（50 个字以内）个字以内）研究与开发工作简介（研究与开发工作简介（300 字以内）字以内）注：注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为国际科技合作管理专家填写：以下为国际科技合作管理专家填写：专业背景专业背景 人文； 理工； 农林； 医学； 管理近近 5 年出国合作与交年出国合作与交 流时间（累计）流时间（累计）（月）（月）现从事的工作现从事的工作科技管理；科技管理；科研工作；科研工作； 科
5、技政策（可多科技政策（可多 选）选）熟悉领域熟悉领域可多选）可多选）(曾曾)担任职务担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)是否曾担任科技驻外职务是否曾担任科技驻外职务是是：参赞或参赞以上， 一秘， 二秘， 其他； 否否熟悉的合熟悉的合 作地区作地区1. 亚洲；亚洲；2. 欧洲；欧洲；3. 北美洲；北美洲；4. 南美洲；南美洲；5. 非洲；非洲；6. 大洋洲；大洋洲；7.独联体独联体活动组织单位活动组织单位活动名称活动名称国别国别12近近 5
6、 年负责或参年负责或参 加的国际科技合加的国际科技合 作与交流活动作与交流活动3从事国际科技合作与交流工作简介（从事国际科技合作与交流工作简介（300 字以内）字以内）注：注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为科技发展战略专家填写：以下为科技发展战略专家填写：现从事的工作现从事的工作科技管理；科技管理；科研工作；科研工作；战略规划；战略规划； 科技政策（可多选）科技政策（可多选）熟悉领域熟悉领域活动组织单位活动组织单位活动名称活动名称国别国别12近近 5 年参加的国年参加的国 际科技合作与交际科技合作与交 流活动流活动3活动名称活动名称级别级别12近近 5 年内主持的
7、年内主持的 国家、省部级战国家、省部级战 略规划和科技政略规划和科技政 策研究项目及咨策研究项目及咨 询活动询活动3主要科技发展战略、政策与管理工作简介（主要科技发展战略、政策与管理工作简介（300 字以内）字以内）注：注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。以下为企业技术专家填写：以下为企业技术专家填写： （曾）列入何（曾）列入何 种人才计划种人才计划长江学者奖励计划；国家杰出青年基金；中科院百人计划；其他省部级人才计划 (名称)现从事的工作现从事的工作 企业管理；企业管理； 企业技术创新管理企业技术创新管理； 企业企业 战略规划战略规划； 企业技术研发企业技术研发 （可多
8、选）（可多选）熟悉领域熟悉领域（可多选）（可多选）(曾曾)担任职务担任职务 973 项目首席； 863 课题/支撑计划/重大专项负责人； 国家自然科学基金重大研究计划负责人； 国家重点实验室（工程中心）主任/副主任； 国家级企业技术中心负责人； 其它 (名称)活动组织单位活动组织单位活动名称活动名称国别国别12近近 5 年参加的国年参加的国 际科技合作与交际科技合作与交 流活动流活动3所属计划所属计划项目名称项目名称12近近 5 年主持的国年主持的国 家、省部级科技家、省部级科技 计划项目（课题）计划项目（课题） ；主持或参与的；主持或参与的 国际科技合作研国际科技合作研 发项目发项目3主要研
9、发及产业化工作简介（主要研发及产业化工作简介（300 字以内）字以内）注：注：“”为选择框，请在符合条件的条目前“”内打勾，可多选。三、专家承诺、推荐单位意见和推荐部门意见：三、专家承诺、推荐单位意见和推荐部门意见：专家专家 承诺承诺我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部 责任。本人愿意承担国际科技合作计划项目评审、检查、验收过程相关评议工作， 并保证严格遵守国家科技计划管理有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。本人签字：本人签字： 年年 月月 日日联联 系系 人人e-mail联系电话联系电话传真传真推荐推荐 单位单位 意见意见负责人签字：负责人签字： 盖章盖章 年年 月月 日日 推荐推荐 部门部门 意见意见负责人签字：负责人签字： 盖章盖章 年年 月月 日日