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1、一例急性上消化道出血的 抢救病例分享 1 目录页CONTENTS PAGEP1.一例上消化道出血病例详解与抢救过程P2.病理结果P3.神经内分泌瘤的概述P4.总结此类疾病的治疗要点2 Part1一例上消化道出血病例详解与抢救过程3病例详解与抢救过程潘某某,男,36岁主诉:呕血便血7小时余,晕厥1次现病史:患者7小时余前无明细诱因下出现呕血,便血2-3次,量较多,具体不详,晕厥1次,跌倒在地,致头皮挫裂伤,出血,当时无人发现,约3小时后自行苏醒,大便失禁,肢软乏力明显,通知家属后即送来我院急诊就诊,急诊予止血,扩容,头皮清创等对症支持治疗,就诊期间患者呕血数次,量不详患者过去体质良好。曾于201
2、6年4月及2017年4月先后因“十二指肠溃疡并出血”住院治疗,病情好转出院后,未规律复查级诊治42017年4月因“十二指肠溃疡并出血”在我院所做胃镜情况5病例详解与抢救过程急诊(2018-6-21 )血常规:WBC 14.43 109/L,NE% 85.8%,NE# 12.39 109/L,RBC 4.35 1012/L,HGB 133g/L,PLT 231 109/L,ABO血型 B型,RH血型 阳性;大便常规+OB:OB 4+,镜检红细胞(HP)3+;凝血功能及心梗指标无异常。头颅CT+胸部CT+全腹CT平扫:颅脑CT平扫未见明显异常;左肺上叶结节;右肺下叶纤维灶。右肝段低密度灶,建议增强
3、检查。右肝小囊肿。前列腺增大。6病例详解与抢救过程既往史:患者过去体质良好。否认重大内科疾病史,否认肝炎、结核及其他传染病。否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史及输血史。否认中毒史。否认长期用药史。个人史:有饮酒习惯,白酒250ml/日,已饮7-8年,近1年饮酒量较前减少。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认毒物及放射性物质接触史。家族史:患者家族中无肿瘤患者。7病例详解与抢救过程入院查体:脉搏:106次/分 呼吸:20次/分 血压:101/53mmHg 体温:37.1神志清,精神软,贫血貌,皮肤色泽略苍白,反应稍迟钝,四肢皮肤稍冷,呼吸稍促,浅表淋巴结未及明显肿大,颈静脉无怒张,
4、颈软,双肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音,心率106次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,上腹部压之不适,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃,约6次/分,双下肢无浮肿。初步诊断:1.上消化道大出血 失血性休克 2.头皮裂伤 3.肺结节病 4.前列腺增生8病例详解与抢救过程治疗 心电监护(包括血压、心率、呼吸、心电监护(包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等)持续监测血氧饱和度等)持续监测 立即开放三条静脉通路,积极配血,立即开放三条静脉通路,积极配血,大量液体复苏大量液体复苏 患者绝对卧床,将患者头偏向一侧,患者绝对卧床,将患者头偏向一侧,避免呕血误吸避免呕血误吸 予予生长抑素生长抑素针持续泵注收
5、缩血管、降针持续泵注收缩血管、降低门脉压及曲张静脉压、抑制胃酸分低门脉压及曲张静脉压、抑制胃酸分泌以止血,泌以止血,艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑针抑酸护胃针抑酸护胃止血,止血,去甲肾上腺素去甲肾上腺素稀释后口服止血,稀释后口服止血,维生素维生素K1K1针针促凝,补液并对症、支持促凝,补液并对症、支持等治疗。等治疗。常规常规OMIOMI吸氧(Oxygen)监护(Monitoring)建立静脉通路(Intravanous)9病例详解与抢救过程患者入院后呕血2次,量约1000ml,解暗红色血便2次,量约1000ml,四肢末梢循环差,呼吸稍促,神志尚清,精神稍烦躁,反应稍迟钝,监测血压:69/37mmHg
6、,心率:110次/分,患者出血量大,予多巴胺针200mg+NS 50ml微泵 10ml/h升血压,根据血压调整,林格氏液、扩容,输血等积极治疗,同时急邀外科会诊,会诊建议急诊手术在手术室全麻+监护下行急诊胃镜检查,术中食管、胃腔内见大量血液附着,但未见明显活动性出血,幽门孔尚圆,十二指肠前壁近大弯侧见一大小约3*3cm粘膜隆起性病灶,表面血痂附着,伴活动性出血,予1:10000肾上腺素多点注射止血后活动性出血止,后予活检钳钳除血痂后,再次出现活动性出血,予1:10000肾上腺素局部喷洒、多点注射止血,效果差,出血不能控制,病情危重立即外科手术治疗10病例详解与抢救过程急诊手术:全麻下行剖腹探查
7、加胃大部切除术加肠粘连松解加胃空肠Roux-EN-Y吻合术(器械吻合)。术中探查见近幽门管下方十二指肠后壁可见一约3*3cm大小肿块,表面溃烂且活动性出血,出血较凶猛,胃肠道内可见大量淤血,胃及肠道重度肿胀,局部肠壁水肿明显,右侧肠道与腹壁紧密粘连,予粘连松解,肝动脉旁可及一枚肿大淋巴结,予切除活检,胃大小弯侧及幽门上下及小肠系膜内均未及明显淋巴结肿大,肝脏及盆腹腔腹主动脉旁均未及明显转移性结节。术后诊断:1.十二指肠肿瘤溃烂伴出血 2.急性失血性休克转ICU进一步治疗予哌拉西林他唑巴坦针抗感染,盐酸氨溴索针化痰,去甲肾上腺素针维持循环,生长抑素针持续泵注收缩血管、降低门脉压及曲张静脉压、抑制
8、胃酸分泌以止血,艾司奥美拉唑针微泵抑酸,并大量输新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞,补液等对症治疗。1112Part2病理结果病理结果13Part 1Part 2Part 3Part 4141.(十二指肠)神经内分泌肿瘤G1(类癌,肿瘤大小:3.5*2.5*2.3cm)。2.(胃周)7只、(十二指肠周)3只、(8A)1只淋巴结慢性炎。3.大网膜:纤维脂肪组织。免疫组化:CK-P(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(+)、Ki-67(+1%)、CEA(-)、Insulin(-)、EMA(-)、CD117(-)、CK7(-)。病理结果病理结果14Part3神经内分泌瘤的概述15Part 1Part
9、2Part 3Part 416神经内分泌瘤的概述1.1808年Merling首次描述了一些发生于胃肠道类似于癌的上皮性肿瘤,结构单一,侵袭性低于胃肠癌,1907年Oberndorfer正式将其命名为“类癌”并沿用至今,类癌归属于神经内分泌瘤(NENs)2.神经内分泌瘤(NENs)起源于神经系统和内分泌系统,功能性NEN可以产生和分泌常见的激素,最常见的发生部位是消化系统(75%)和肺部(25%),淋巴结和肝脏是最常见的转移部位3.发病率极低,约为5.25例/10万人,大部分NENs生长缓慢,早期难以发现16Part 1Part 2Part 3Part 417神经内分泌瘤的概述根据2016版中国
10、胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识意见NETs是指高、中分化的神经内分泌瘤NEC指低分化的神经内分泌癌NENs仍包括所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤其中胃肠道神经内分泌肿瘤(GI-NENs)仅占1/6,而十二指肠神经内分泌肿瘤(d-NENs)更不常见!17Part 1Part 2Part 3Part 418d-NENs 特点:75%的d-NENs直径2cm,大多局限在粘膜层及粘膜下层,95%的d-NENs分泌GI肽/胺,但90%的患者没有明显症状,其余10%患者可有症状,包括卓艾综合征ZES(10%)、类癌综合征(4%)以及其他症状(1%)神经内分泌瘤的概述18Part 1Part 2Part 3
11、Part 419D-NENs十二指肠胃泌素瘤(48.3%)生长抑素瘤(436%)无功能性d-NENs十二指肠节细胞性副神经节瘤NEC神经内分泌瘤的概述常见D-NENs2种分法:D-NENs壶腹周围NENs(20%),其中50-60%易出现黄疸、疼痛、呕吐及腹泻等不适非壶腹周围NENs19Part 1Part 2Part 3Part 420辅助检查:多通过内镜下活检病理组织学和免疫组化诊断生化指标:血浆CgA是较灵敏的肿瘤标志物,同时可以预测患者的预后; 同时还可通过检测胃泌素、生长抑素、生长激素、皮质醇等指标帮助诊断病理学:NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级 增殖活性分级推荐采用
12、核分裂象数和(或)Ki-67标记率两项指标( 2016版指南仍推荐)神经内分泌瘤的概述20Part 1Part 2Part 3Part 421神经内分泌瘤的概述指南推荐治疗:1.对于1cm的d-NENs可行内镜下切除 2.1cm、存在淋巴结转移、T2以及内镜下切除后切缘阳性的肿瘤,均应外科手术切除 具体方案详见图5 3.药物治疗:生长抑素类似物(SSAs)、干扰素、依维莫司和化疗等21Part 1Part 2Part 3Part 422神经内分泌瘤的概述随访:1.完整切除者,应在半年、2年、3年时复查,包括B超、血CgA等; 2.根治手术后的患者第一年每半年复查一次,第二年每年复查一次, 至少随访3年 3.不可切除或存在远处转移、没有症状或疾病进展缓慢无需治疗的 患者应当每3-6月复查22Part4总结此类疾病的治疗要点23Part 1Part 2Part 3Part 424治疗要点:1、积极、及时开展有效的抢救2、病人出入液量(包括输入血制品量)生命体征变化需要观察到位3、补液扩容等药物支持及时迅速4、抢救过程与医疗(急诊科、消化科、麻醉科、内镜室、外科、ICU)配合到位5、术后治疗的完善总结此类疾病的治疗要点24谢谢指导!25