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1、1234门诊处方点评及分析门诊处方点评及分析2 2医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范( (试行试行) )1 1病区用药医嘱点评及分析病区用药医嘱点评及分析3 3总总 则则组织组织管理管理处方点评处方点评 的实施的实施处方点评处方点评 的结果的结果 点评结果的点评结果的应用与持续改进应用与持续改进监督监督管理管理管理管理规范规范一一二二三三四四五五六六总则总则评价处方评价处方书写的规范性书写的规范性、用药的适宜性用药的适宜性，发，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药进合理用药适应证、药物选择、给药途径、适应证、药物选择、给药途径、用法用量
2、、相互作用、配伍禁忌用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性适宜性由医院药物与治疗学委员会和医疗由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院质量管理委员会领导，医院医疗管医疗管理部门和药学部门理部门和药学部门共同实施共同实施处方点评专家组处方点评专家组组织组织管理管理处方点评工作小组处方点评工作小组处方点评处方点评的实施的实施门急诊处方：抽样率门急诊处方：抽样率总处方量的总处方量的11 点评绝对数：点评绝对数： 100 100张月张月病区用药医嘱单：病区用药医嘱单： 抽样率抽样率( (按出院病历数计按出院病历数计)1%)1% 点评病历绝对数：点评病历绝对数：3030份月份月 处方点评工作表
3、处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点点 评评 人：人： 填表日期：填表日期： 序序号号处方处方日期日期年年龄龄诊断诊断药药品品品品种种抗抗菌菌药药注注射射剂剂国家基国家基本药物本药物品种数品种数药品药品通用通用名数名数处处方方金金额额处方处方医师医师审核、调审核、调配药师配药师核对、核对、发药药发药药师师是否合是否合理理(0/1)(0/1)存在问题存在问题( (代码代码) )1 12 23 34 45 5总计总计A=A= C= C= E= E= G= G=I=I=K=K=O=O=平均平均B=B=L=L=P=P=D=D=F=F=H=H=J=J=处方点评处方点评的实施的实施医院应逐步建立健
4、全专项处方点评制度医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评对特定的药物或特定疾病的药物进行点评合理处方合理处方不合理处方不合理处方不规范处方不规范处方处方点评处方点评的结果的结果用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方 处方颜色选择不正确处方颜色选择不正确 普通处方、二类精神药品处方普通处方、二类精神药品处方-白色白色 儿科处方儿科处方-淡绿色；淡绿色； 急诊处方急诊处方-黄色黄色 麻醉、一类精神药品处方麻醉、一类精神药品处方
5、-淡红色淡红色 不同处方右上角均有标注如不同处方右上角均有标注如“普普”、“急急”、“儿儿” “” “麻麻”、“精一精一”、 “ “精二精二” 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 n 处方前记部分处方前记部分 1. 1. 临床诊断不规范临床诊断不规范 （1 1）未写临床诊断：）未写临床诊断： 如诊断：如诊断：未写未写 用药：乙肝疫苗用药：乙肝疫苗 规范写法规范写法 诊断：诊断：疫苗接种疫苗接种 / /预防接种预防接种 （2 2）诊断不全或诊断与用药不符）诊断不全或诊断与用药不符 例例1 1 诊断：诊断：高血压高血压 用药：诺氟沙星胶囊、卡托普利片用药：诺氟沙星胶囊、卡托普利片 规范写法规范写法
6、诊断：诊断：高血压高血压 腹泻或其它等腹泻或其它等 例例2 2 诊断：诊断：乳腺增生乳腺增生 上腹不适上腹不适 用药：双氯芬酸乳胶剂用药：双氯芬酸乳胶剂门诊处方门诊处方常见问题常见问题 （3）诊断书写不规范）诊断书写不规范 如：如：待查、要求检查、健康查体、月经病类、待查、要求检查、健康查体、月经病类、AD 、G40.901、ICD-16、D50.902 规范写法：发热待查或腹痛待查等规范写法：发热待查或腹痛待查等 具体内容代替代码具体内容代替代码 特殊情况将代码含义在药房备案特殊情况将代码含义在药房备案 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 n 处方前记部分处方前记部分 2. 2. 麻醉、一精处
7、方无临床症状：应填写清楚麻醉、一精处方无临床症状：应填写清楚 3. 麻醉、一精处方未填写身份证编号：如麻醉、一精处方未填写身份证编号：如“未提未提供供”，或患者无身份证时，未提供代办人姓名、身，或患者无身份证时，未提供代办人姓名、身份证号份证号门诊处方门诊处方常见问题常见问题 n 处方前记部分处方前记部分 处方正文处方正文 1.药品名称不规范药品名称不规范 如如“沙菲沙菲”、“瑞捷瑞捷”， 规范写法规范写法：“丁丙诺非注射液丁丙诺非注射液”、“注射用瑞芬太尼注射用瑞芬太尼”。 2. 数量单位不规范数量单位不规范 如：芬太尼注射液如：芬太尼注射液 0.1mg2 2或或 规范写法：规范写法：0.1
8、mg2 2支支 可待因片可待因片 30mg9 9 规范写法：规范写法：30mg9 9片片 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方正文处方正文 3. 用法不规范用法不规范 占不合格处方占不合格处方 30% 如如 （1）无）无“用法用法”、“遵医嘱遵医嘱” 、“自用自用”， 应写具体应写具体 （2）剂量不准确）剂量不准确 外用药外用药 左氧氟沙星滴眼液左氧氟沙星滴眼液 0.5%5ml1支支 用法用法: 滴眼滴眼 5ml / 0.2mg 3次次/日日 规范写法规范写法 用法：用法： 滴眼滴眼 1滴滴 3次次/日日 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方正文处方正文复方克霉唑乳膏复方克霉唑乳膏20g1
9、支用法支用法:外用外用20g 3次次/日日 规范写法规范写法 用法：用法： 外用外用适量适量 3次次/日日口服药口服药 （3）给药途径不规范给药途径不规范 米康唑乳膏米康唑乳膏 20g1支支 用法用法: 口服口服 20g 3次次/日日 规范写法规范写法 用法：用法： 外用外用/涂患处涂患处 适量适量 3次次/日日 利多卡因利多卡因 2%5ml 1支支 用法用法: 其它用法其它用法 1ml qd 规范写法规范写法 用法用法: 皮下注射皮下注射/穴位注射穴位注射/关节腔注射关节腔注射 1ml qd 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方正文处方正文 （4）无频次或频次不规范）无频次或频次不规范 “
10、0.5g 静注静注” 规范写法规范写法 “用法用法: 0.5g 静注静注 1次次/日日 或术中用或术中用 或立即或立即”等等 芬太尼注射液芬太尼注射液 0.5mg2 2支支 “用法用法: 1mg 静脉泵入静脉泵入 止痛止痛” 规范写法规范写法 “用法用法: 1mg 静脉泵入静脉泵入 术中或术后术中或术后” 罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊 0.1512粒粒1盒盒 用法用法: 口服口服 1粒粒 3次次/日日 正确用法正确用法 2次次/日日 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方正文处方正文 4.中药饮片调剂、煎煮的特殊要求未注明在药品右上方中药饮片调剂、煎煮的特殊要求未注明在药品右上方 如（如（1）制鳖
11、甲）制鳖甲 制附片制附片 正确写法：制鳖甲正确写法：制鳖甲（先煎）（先煎） 制附片制附片（先煎）（先煎） （2）大黄）大黄 砂仁砂仁 正确写法：正确写法： 大黄大黄（后下）（后下） 砂仁砂仁（后下）（后下） （3）车前子）车前子 生蒲黄生蒲黄 正确写法：正确写法： 车前子车前子（包煎）（包煎） 生蒲黄生蒲黄（包煎）（包煎） （4）阿胶）阿胶 龟板胶龟板胶 正确写法：正确写法： 阿胶阿胶（洋化）（洋化） 龟板胶龟板胶（洋化）（洋化） （5）三七粉）三七粉 正确写法：三七粉正确写法：三七粉（冲服）（冲服） 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方正文处方正文 5. 处方涂改处未签名，亦未注明日期处方
12、涂改处未签名，亦未注明日期 应在涂改处签名，并标注涂改日期应在涂改处签名，并标注涂改日期 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 处方后记处方后记 医师未签名或签章、药师未签名或签章医师未签名或签章、药师未签名或签章其它其它 （1）超量未注明原因和再次签名）超量未注明原因和再次签名 占不合格处方占不合格处方50-60% 门诊普通处方超过门诊普通处方超过7日量日量 急诊处方超过急诊处方超过3日用量日用量 二类精神药品超过二类精神药品超过7日量日量 （2）配伍禁忌、联合用药、重复用药等）配伍禁忌、联合用药、重复用药等 门诊处方门诊处方常见问题常见问题 n 给药途径不正确给药途径不正确： 奥美拉唑（洛赛克
13、）奥美拉唑（洛赛克） 静注静注 泮托拉唑（泮立苏）泮托拉唑（泮立苏） 静注或入壶静注或入壶 .宜静滴宜静滴n 重复用药重复用药 泮托拉唑泮托拉唑+埃索美拉唑埃索美拉唑 .均为质子泵抑制剂，作用机制相似均为质子泵抑制剂，作用机制相似 托烷司琼托烷司琼+昂丹司琼昂丹司琼 .均为选择性均为选择性5-HT3受体拮抗剂，作用机制相似受体拮抗剂，作用机制相似n 给药时机不当给药时机不当 粒细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子、 粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、巨噬细胞集落刺激因子、 白白介素介素-11 与化疗药同时使用与化疗药同时使用 宜停用化疗药宜停用化疗药2448小时后使用小时后使用 病历点评病历
14、点评主要问题主要问题 n 选用溶媒不当选用溶媒不当 水溶性维生素（水乐维他）水溶性维生素（水乐维他） + 氯化钠氯化钠/乳酸钠林格乳酸钠林格 .应溶于非电解质溶剂应溶于非电解质溶剂 脂肪乳（英脱利匹特）脂肪乳（英脱利匹特）+ + 脂溶性维生素（脂溶性维生素（）（知维保（知维保） .脂溶性维生素宜溶于脂溶性维生素宜溶于0.9%氯化钠氯化钠或或5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 病历点评病历点评主要问题主要问题 n 联合用药不当联合用药不当 参芪扶正参芪扶正+艾迪艾迪 .均含有黄芪均含有黄芪 n 给药频次不合理给药频次不合理 莫西沙星莫西沙星 400mg bid .宜宜qd 胸腺肽胸腺肽 1（基泰）（基
15、泰） 1.6mg ih qd .每周两次每周两次 病历点评病历点评主要问题主要问题 n 配伍禁忌配伍禁忌 微量元素微量元素+脂肪乳脂肪乳 脂肪乳破乳脂肪乳破乳 庆大霉素庆大霉素+ 地塞米松地塞米松 + 氨溴索氨溴索 + 0.9%NaCl 沉淀沉淀 5%GS+多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱+10%KCL 白色沉淀白色沉淀 维生素维生素C+谷氨酸钠（钾）谷氨酸钠（钾） 维生素维生素C分解失效分解失效病历点评病历点评主要问题主要问题 围手术期抗菌围手术期抗菌药物使用问题药物使用问题 遴选的药品遴选的药品重复给药重复给药剂型或给药途径剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物无正当理由不首选国家基本药物
16、联合用药联合用药用法、用量用法、用量适应证适应证配伍或相互作用配伍或相互作用用药不适宜处方用药不适宜处方超超常常处处方方无适应无适应证用药证用药 开具开具高价药高价药超说明书超说明书 用药用药开具开具2 2种以上药理种以上药理 作用相同药物作用相同药物无正当理由无正当理由处方点评管理规范处方点评管理规范第五章第二十条第二十三条第五章第二十条第二十三条规定规定n 定期公布处方点评结果，通报不合理处方定期公布处方点评结果，通报不合理处方n 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议出改进建议n 处方点评结果应纳入医院评审标准和医师考核指标处方
17、点评结果应纳入医院评审标准和医师考核指标体系体系n 医院建立相关奖惩制度，处方点评结果应纳入相关医院建立相关奖惩制度，处方点评结果应纳入相关科室及其人员绩效考核指标科室及其人员绩效考核指标干预干预干预干预 按时间顺序按时间顺序 事先事先：审核把关软件审核把关软件/ /合理用药宣讲合理用药宣讲/ /法规培训法规培训 事后事后： 行政处罚行政处罚 讲座讲座 宣传册药讯网页宣传册药讯网页 个别交流个别交流 技术规范技术规范 按方式按方式 技术干预技术干预 讲座讲座 宣传册药讯网页媒体宣传册药讯网页媒体 个别交流个别交流 行政干预行政干预 发布管理文件发布管理文件 督导检查执行情况督导检查执行情况 批评警告批评警告 处罚处罚 改进措施等改进措施等干预干预（1 1）编印合理用药相关文件及手册）编印合理用药相关文件及手册技术干预技术干预