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1、1234门诊处方点评及分析2医院处方点评管理规范(试行)1病区用药医嘱点评及分析3总 则组织管理处方点评 的实施处方点评 的结果 点评结果的应用与持续改进监督管理管理规范一二三四五六总则评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组处方点评的实施门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数：100张月病区用药医嘱单：抽样率(按出院病历数计)1%点评病历绝对数：30份月 处方点
2、评工作表医疗机构名称：点 评 人：填表日期：序号处方日期年龄诊断 药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)12345总计A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方 处方颜色选择不正确 普通处方、二类精神药品处方-白色 儿科处方-淡绿色；急诊处方-黄色 麻醉、一类精神药品处方-淡
3、红色 不同处方右上角均有标注如“普”、“急”、“儿”“麻”、“精一”、“精二”门诊处方常见问题 n处方前记部分 1.临床诊断不规范（1）未写临床诊断：如诊断：未写 用药：乙肝疫苗 规范写法 诊断：疫苗接种/预防接种（2）诊断不全或诊断与用药不符 例1 诊断：高血压 用药：诺氟沙星胶囊、卡托普利片 规范写法 诊断：高血压 腹泻或其它等 例2 诊断：乳腺增生 上腹不适 用药：双氯芬酸乳胶剂门诊处方常见问题（3）诊断书写不规范 如：待查、要求检查、健康查体、月经病类、AD、G40.901、ICD-16、D50.902 规范写法：发热待查或腹痛待查等 具体内容代替代码 特殊情况将代码含义在药房备案 门
4、诊处方常见问题 n 处方前记部分 2.麻醉、一精处方无临床症状：应填写清楚 3.麻醉、一精处方未填写身份证编号：如“未提供”，或患者无身份证时，未提供代办人姓名、身份证号门诊处方常见问题 n 处方前记部分 处方正文 1.药品名称不规范 如“沙菲”、“瑞捷”，规范写法：“丁丙诺非注射液”、“注射用瑞芬太尼”。2.数量单位不规范 如：芬太尼注射液 0.1mg2或 规范写法：0.1mg2支 可待因片 30mg9 规范写法：30mg9片 门诊处方常见问题 处方正文 3.用法不规范 占不合格处方 30%如（1）无“用法”、“遵医嘱”、“自用”，应写具体（2）剂量不准确 外用药 左氧氟沙星滴眼液 0.5%
5、5ml1支 用法:滴眼 5ml/0.2mg 3次/日 规范写法 用法：滴眼 1滴 3次/日 门诊处方常见问题 处方正文复方克霉唑乳膏20g1支用法:外用20g 3次/日 规范写法 用法：外用适量 3次/日口服药（3）给药途径不规范 米康唑乳膏 20g1支 用法:口服 20g 3次/日 规范写法 用法：外用/涂患处 适量 3次/日 利多卡因 2%5ml 1支 用法:其它用法 1ml qd 规范写法 用法:皮下注射/穴位注射/关节腔注射 1ml qd 门诊处方常见问题 处方正文（4）无频次或频次不规范“0.5g 静注”规范写法“用法:0.5g 静注 1次/日 或术中用 或立即”等 芬太尼注射液 0
6、.5mg2支“用法:1mg 静脉泵入 止痛”规范写法“用法:1mg 静脉泵入 术中或术后”罗红霉素胶囊 0.1512粒1盒 用法:口服 1粒 3次/日 正确用法 2次/日 门诊处方常见问题 处方正文 4.中药饮片调剂、煎煮的特殊要求未注明在药品右上方 如（1）制鳖甲 制附片 正确写法：制鳖甲（先煎）制附片（先煎）（2）大黄 砂仁 正确写法：大黄（后下）砂仁（后下）（3）车前子 生蒲黄 正确写法：车前子（包煎）生蒲黄（包煎）（4）阿胶 龟板胶 正确写法：阿胶（洋化）龟板胶（洋化）（5）三七粉 正确写法：三七粉（冲服）门诊处方常见问题 处方正文 5.处方涂改处未签名，亦未注明日期 应在涂改处签名，
7、并标注涂改日期 门诊处方常见问题 处方后记 医师未签名或签章、药师未签名或签章 其它（1）超量未注明原因和再次签名 占不合格处方50-60%门诊普通处方超过7日量 急诊处方超过3日用量 二类精神药品超过7日量（2）配伍禁忌、联合用药、重复用药等 门诊处方常见问题 n 给药途径不正确：奥美拉唑（洛赛克）静注 泮托拉唑（泮立苏）静注或入壶.宜静滴n 重复用药 泮托拉唑+埃索美拉唑.均为质子泵抑制剂，作用机制相似 托烷司琼+昂丹司琼.均为选择性5-HT3受体拮抗剂，作用机制相似n 给药时机不当 粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白介素-11 与化疗药同时使用 宜停用化疗药2448小时
8、后使用 病历点评主要问题 n 选用溶媒不当 水溶性维生素（水乐维他）+氯化钠/乳酸钠林格.应溶于非电解质溶剂 脂肪乳（英脱利匹特）+脂溶性维生素（）（知维保）.脂溶性维生素宜溶于0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液 病历点评主要问题 n 联合用药不当 参芪扶正+艾迪.均含有黄芪 n 给药频次不合理 莫西沙星 400mg bid.宜qd 胸腺肽1（基泰）1.6mg ih qd.每周两次 病历点评主要问题 n配伍禁忌 微量元素+脂肪乳 脂肪乳破乳 庆大霉素+地塞米松+氨溴索+0.9%NaCl 沉淀 5%GS+多烯磷脂酰胆碱+10%KCL 白色沉淀 维生素C+谷氨酸钠（钾）维生素C分解失效病历点评主要问
9、题 围手术期抗菌药物使用问题 遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方超 常 处 方无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药物无正当理由处方点评管理规范第五章第二十条第二十三条规定n定期公布处方点评结果，通报不合理处方n根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议n处方点评结果应纳入医院评审标准和医师考核指标体系n医院建立相关奖惩制度，处方点评结果应纳入相关科室及其人员绩效考核指标干预干预 按时间顺序事先：审核把关软件/合理用药宣讲/法规培训事后：行政处罚 讲座 宣传册药讯网页 个别交流 技术规范 按方式技术干预 讲座 宣传册药讯网页媒体 个别交流行政干预 发布管理文件 督导检查执行情况 批评警告 处罚 改进措施等干预（1）编印合理用药相关文件及手册技术干预技术干预（2）修改HIS程序，限定处方开写内容n 处方前记（姓名、性别、年龄、科别、诊断等）缺一不可n 尽可能维护单次剂量及频次n 根据用法用量及频次，普通处方大于七日用量，急诊处方大于3日用量，须填写超量原因，否则电子操作系统无法执行n 单张处方最高限定开写5种药品n 除输液外，不能将相同药品在同一张处方中重复开具