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2、立撰写， 年月曰 目 录 +対商 . 1 英文摘要 . 3 研究论文强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病理特点及预后 、产 “ -、 , 刖 g . 6 材料与方法 . 6 關 . 8 關 . 11 讨论 . 15 结论 . 19 参考文献 . 19 综述 强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病理特点及预后 . 21 雜 . 40 个人简历 . 41 强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病理特点及预后分析 摘 要 目的：探讨强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病理特点及预后。 方法： 2003 年 1 月 2011 年 1 月，我院共收治 16 例强直性脊柱炎合 并 脊柱骨折病例。其中颈椎骨折 12 例，均伴随不同程度的脊髓损伤，
3、 6 例行手术 治疗， 5 例行颈托固定 ,1 例行颅骨牵引。 4 例为胸腰段骨折， 2 例伴有脊髓损 伤， 3 例行手术治疗， 1 例保守治疗。 结果：采取门诊复查结合临床查体以及电话咨询的方法， 16 例中， 除 1 例颈椎骨折患者因其他内科疾病死亡外，其余 15 例均得到随访。伤 后 6 9 个月 X 线片复查显示， 11 例颈椎骨折或骨折脱位患者及 3 例胸腰 段骨折患者 的植骨部位均已骨性融合，伸屈侧位片上未见明显不稳定， 9 例手术患者未见 内固定物松动及断裂现象。 1 例 L4、 5 剪力骨折患者术 后 6 个月拍片复查发现 骨折处未愈合，局部后突畸形加大。后经再次手术， 行内固
4、定物更换，前路切 开植骨术，术后拍片示内固定物位置满意，后突 畸形也得到部分矫正。 14 例 有脊髓损伤者，随访时间 2 96 个月，平均 30 个月，除 2 例 A 级病例术后截 瘫症状无明显恢复外，其他病例均程度 不等的恢复。 2 例 D 级患者，术后神经 功能基本恢复正常。 2 例 C 级患 者 1 例基本恢复正常， 1 例进步为 D 级。 8 例 B 级患者， 4 例恢复至 C 级 ,4 例无明显恢复迹象。 2 例 A 级患者，术后进步为 B 级。 结论：根据强直性脊柱炎 （ Ankylosing Spondylitis AS)的病理特点： 骨 质疏松，椎体周围韧带、肌肉等软组织的骨化
5、。以及继而出现的脊柱僵 直，活 动度下降，严重的后凸畸形，变硬，变脆，丧失原有的生理弯曲等 一系列的生 物力学改变。因此， AS 患者更易发生脊柱骨折，一旦发生， 骨折极不稳定， 易发生脊髓损伤的严重后果。由于外伤较轻或不明显， AS 原有疼痛、畸形等 症状的掩盖，加之骨折线在普通 X 片上显现不清， 骨折后误诊、漏诊常常发 生。在得不到及时、适当的处理时极可能造成进 一步加重损伤。同时更应注意 的是与单纯脊柱骨折不同， AS 脊柱骨折有 其特有的处理 方式。前期的以及保 守治疗进行的牵引复位、固定也有其特 殊理念和注意事项。充分了解患者的全 身状况和骨折局部病情，治疗的具 2 体方式还应依据
6、患者情况个性化处理。椎体的骨质疏松等变化在手术内固 定 时也有别于普通患者，更加坚强的内固定和植骨融合显得尤为重要。定 期复 查，密切关注骨折复位情况、愈合进展以及神经损伤恢复情况，以此 进行合 适的功能锻炼，达到治疗的预期目的。后期护理对患者的预后同样 重要。 AS 是一种病因不明，累及全身的慢性疾病，病程较长，受累最重 的常为呼吸系 统。患者年龄一般较大，全身状况差，伤后疗程长和可能并 发的神经损伤， 恢复慢，需长期卧床。这些无论行手术还是保守治疗的患 者，对护理都是一 种挑战。并且易出现限制性肺病、肺炎、褥疮、静脉血 栓等并发症，要进行 相应的预防和对症处理。提高患者生活质量，延长生 命
7、是进行各种治疗的最 终目的。恰当无误及时的治疗和护理， AS 合并脊 柱骨折患者可取得较为满意 的临床疗效。 关键 词：强直性 ;脊柱炎 ;脊柱骨折 ;病理 ;治疗 ;预后 3 Pathological characteristics and prognosis of spinal fractures in ankylosing spondylitis ABSTRACT Objective:To discuss the diagnosis,treatment method and prognosis of spinal fractures in ankylosing spondylitis.
8、Method:Sixteen cases of spinal fractures in ankylosing spondylitis were treated from 2003 to 2011.Including cervical vertebra fractures 12 cases,all are in the wake of spinal cord injury indifferent levels,surgical therapy 6 cases,neck torsten fixed 5 cases,skull traction leases.Chest lumbar fractur
9、es 4 cases,2 cases are in the wake of spinal cord injury ,surgical therapy 3 cases,conservative treatment lcaese. Result: Adopt outpatient service review combined with clinical screening and telephone consultation method, 16 patients, in all the cases cervical spine fracture patients because of othe
10、r medical disease one outside, the rest 15 cases were visited . After injury 6 9 months, according to X-ray film review 11 cases cervical spine fracture or fracture dislocation patients and 3 cases of patients with fracture of the chest and waist segment of the graft parts have been osseous fusion,
11、flex side a chip did not see obvious unstable, 9 cases not seen patients who underwent surgical fixator loosening and cracking phenomena. 1 cases of patients with shearing fracture at L4. 5 shear scan six months after surgery review found that the fracture havent healed after deformity after hattush
12、 increased again .The reoperation, cut road before using bone graft fuse, postoperative porn fixator position satisfaction, hind dash forward the deformity also get partial correction. 14 cases of spinal cord injury, follow-up time 2 96 months, averaging 30 months, except two cases A level cases wit
13、hout apparent recovery after symptoms paraplegia, other cases were outside the recovery of degree differs. 2 cases of grade D patients, postoperative neurological basic returned to normal. 2 cases of grade C patients returned to normal, 1 case of basic 1 case progress as the grade D. 8 4 cases of gr
14、ade B patients, 4 cases restored to grade C, 4 cases of no obvious signs of recovery. 2 cases of grade A patient, postoperative progress as the class B. Conclusion: According to ankylosing spondylitis (AS) pathological characteristics: osteoporosis, vertebral muscles around ligament, soft tissue. An
15、d then the spinal rigid, mobility appears drop, serious, harden after protrusion deformity, brittle, lose physiology curve, and a series of biomechanical change. Therefore, AS patients are more likely to happen spine fracture, once in place, fracture extremely unstable, easy to have the serious cons
16、equences of spinal cord injury. Due to trauma lighter or not obvious, AS original AS symptoms such AS pain, deformity, and the cover of X-ray films in ordinary fracture lines appear not clear, fracture, often occur after missing misdiagnosis. In timely and appropriate processing not when contributes
17、 to accentuate further damage. More at the same time is with pure should pay attention to the different spine fracture spine fractures, AS has its special treatment. Conservative treatment early and the traction reset, fixed also has its special ideas and precautions. Full knowledge of the patients
18、body condition and fracture of illness, treatment local specific ways also shall be based on the conditions of patients personalized treatment. Vertebral osteoporosis fixation in surgery change such as different from ordinary patients, also more strong internal fixation and bone graft fusion is part
19、icularly important. Check regularly, pay close attention to fracture restoration, healing progress and nerve damage recovery, based on which the suitable function exercise, achieve the expected purposes of treatment. The prognosis of the patients with later nursing equally important. AS is a kind of
20、 unknown etiology of chronic diseases, involving the whole body long, duration, infected heaviest often for respiratory system. Patients age generally bigger, whole body condition is poor, after injury treatment length and can be complicated by nerve injury, restore slow, requiring prolonged bed. Th
21、ese surgery or whether he conservative treatment of patients, for nursing is a challenge. Restrictie lung disease, pneumonia, bedsore, vein thrombosis are 5 complications such as the, want to undertake corresponding prevention and symptomatic treatment. Improve the quality of life of the patients, p
22、rolongation of life is the ultimate goal of all treatment. Appropriate correct timely treatment and nursing, AS merger spine fracture patients can make a more satisfactory clinical curative effect. Key words: Ankylosing; spondylitis; Spinal fracture; Pathologic al; 6 强直性脊柱炎合并脊柱骨折的病理特点及预后分析 刖 强直性脊柱炎
23、（ Ankylosing Spondylitis AS)的病理特点是骨质疏松， 椎体周围韧带、肌肉等软组织钙化，造成脊柱僵直，失去原有生物力学特 性 及生理弯曲，形成不同程度的后凸畸形，因此较小的外力即可导致此类 患者 发生脊柱骨折 1。而且一旦发生骨折，极不稳定，易损伤脊髓，常导 致严重 的后果 2。诊断过程中也常因外伤过轻未引起医生重视和普通 X 线 骨折线显 示不清出现误诊、漏诊。延误诊断不但会造成错过最佳的治疗时 机，甚至会 处理不当而加重损伤。这种病例相对较少，国内外有关的文献 报道多为个案， 未见大宗病历数据统计分析。尽管治疗经验不断丰富，但 没有形成临床应用 的统一标准，得不到推
24、广。最佳的治疗策略和方法仍没 有达成共识，相应的 护理也严重影响本病的预后。本文对我院自 2003 2011 年收治的 16 例强直 性脊柱炎合并脊柱骨折患者进行随访，现报告如 下。 材料与方法 1 一般资料 本组 16 例，男 14 例，女 2 例。年龄 37-79 岁，平均 58.7 岁。 14 例患者 骨折前已有强直性脊柱炎（ AS)病史，病程为 7-38 年，平均 21.7 年。 另 2 例因脊柱骨折入院后才发现原有 AS。 16 例患者均有不同程度的脊柱 后突畸 形。所有 16 例患者的 X 线均符合 AS 的典型表现（脊柱竹节样改 变），并同 时伴有椎体的骨质疏松。 16 例患者的
25、血清 HLA-B27 检查均为 阳性。 8 例患 者术前肺功能检查显示有中度限制性通气障碍。 就诊时间 :伤后 24 小时以内就诊 8 例 ,72 小时以内 6 例 ,72 小时 2 例，平 均 56.5 小 时 。其 中 ，颈 椎 骨折 12 例 ， 颈 6、 7 骨折 11 例 ， 颈 2 齿 状 突 骨折 1 例。根据文献 3的标准分类，均为剪力骨折 （ shearing fracture， 有 学者 称 之 为 新鲜 骨 折）。胸 腰 段骨折 4 例 ， 胸 12 骨折 2 例，腰 1 骨折 1 例，腰 4、 5 骨折 1 例。应力骨折 （ stress fracture) 2 例，剪
26、力骨折 2 例。 7 受伤原因 :车祸 1 例，意外摔伤 12 例，重物砸伤 1 例，无明显外伤 2 例，均 为 闭合性损伤。合并四肢骨折 1 例，颅脑损伤 1 例，锁骨骨折 1 例，脊髓 完全 损伤 4 例，不完全损伤 12 例， Frankel 分级： A 级 4 例， B 级 8 例， C 级 2 例， D 级 2 例。并发症：肺部感染 6 例，低钠血症 5 例，低钠血症 合 并低钾血症 3 例，低钾血症 2 例，应激性溃疡 2 例，褥疮 3 例，泌尿系 感染 3 例。保守治疗 7 例，手术治疗 9 例。（详见表 1、 2) Table 1 Location and damage 颈椎骨
27、折 例 胸腰椎骨折 郃 脊髓损伤 Frankel 分级 部位 数 位 例 数 完 全 例数 不完全例数 颈 2 1 胸 12 2 A 4 B 8 颈 6、 7 11 腰 1 1 C 2 腰 4、 5 1 D 2 合计 12 4 4 12 Table 2 Complications 合并症 例 例 数 并发症 数 四肢骨折 1 肺部感染 6 颅脑损伤 1 应激性溃疡 2 锁骨骨折 1 褥疮 3 泌尿系感染 3 电解质紊乱 10 合计 3 24 1.2 术前检查 本组所有病人入院后常规分别检查血清 HLA-B27 并拍摄颈椎、胸椎、腰 椎正侧位等 X 线片并同时行 CT、 MRI 检查，充分了解和
28、评价强直性脊 柱炎 合并脊柱骨折的损伤程度、类型并了解神经损伤情况。 8 1.3 治疗方法 颈椎骨折的病人来院后，在门诊进行必要的各项检查前即给予颈部 围领 或支具固定。检查全程均有专业医务人员陪同并指导对患者进行搬运 和体位 摆放时的注意事项。住院后，患者均改为轴向位的持续颅骨牵引固 定，并使 牵引力线同原脊柱后突畸形方向一致，牵引重量 3 5 kg。胸腰段 骨折患者 来院后均平卧于平车上，严禁使脊柱直立体位。各项检查过程均 由专业医疗 人员陪同指导。 16 例患者 9 例进行手术治疗。术前积极完善 各项化验、检查， 认真评估患者全身情况，科室人员集体术前讨论手术方 式、术中注意事项以 及术
29、后可 能出现的并发症的相应对策，对患者术后疗 效进行预测。同时请麻 醉科等相关科室会诊并进行相应的术前治疗。患者 明确可耐受手术，无手术 禁忌后行手术治疗。患者术后使用外固定 3 6 个月。 6 例颈椎骨折患者采用 了 3 种术式 :（ 1)颈前路椎体切除减压、复位、 植骨融合内固定术 2 例 ;(2)颈 后路复位、植骨融合侧块钢板内固定 1 例 ; (3)前、后路联合植骨融合侦 ij夬 钢板内固定 3 例； 3 例胸腰椎骨折也采用了 3 种术式 :（ 1)单纯后路椎板切除减 压加横突关节突间植骨融合、长节段椎 弓根钉棒内固定 1例； （ 2)单纯前路椎 体切除减压植骨融合、内固定术 1 例
30、; (3)前、后路联合植骨融合内固定 1 例。 1.4 随访 采取门诊复查结合临床查体以及电话咨询的方法，按照 Frankel 等的 评 定标准对术后脊髓功能的恢复状况进行评价。采用视觉模拟评分法 (visual analoguescale ,VAS) 4，对患者骨折部位疼痛的缓解情况进行评 定。拍摄 骨折处脊柱正位及伸屈侧位 X 线片及 CT 扫描，评价植骨融合及 内固定的情 况。 结 果 2.1 手术疗效及随访结果 16 例中，除 1 例颈椎骨折患者因其他内科疾病死亡外，其余 15 例均 得 到随访，随访时间 2 96 个月，平均 30 个月。骨折部位均已骨性融合。 14 例有脊髓损伤者，
31、除 2 例 A 级病例术后截瘫症状无明显恢复外，其他 病例均 程度不等的恢复。 2 例 D 级患者，术后神经功能基本恢复正常。 2 9 例 C 级患者 1 例基本恢复正常， 1 例进步为 D 级。 8 例 B 级患者， 4 例恢 复 至 C 级 ,4 例无明显恢复迹象。 2 例 A 级患者，术后进步为 B 级。 术后骨折部位的疼痛也有明显缓解，尤以应力骨折患者显著，该组 2 例术 前 VAS 评分分别为 6、 9 分，平均 7.5 分，术后 VAS 评分分别为 0、 2 分， 平均 1 分。剪力骨折组术前 VAS 评分为 7 9 分，平均 8.2 分， 术后 VAS 评 分 0 4 分，平均
32、2.2 分。术后 6 个月 X 线片复查显示 ， 6 例 颈椎骨折或骨折 脱位患者及 2 例胸腰段骨折患者的植骨部位均已骨性融 合，伸屈侧位片上未 见明显不稳定，未见内固定物松动及断裂现象。 1 例 L4.5 剪力骨折患者（图 1、 2、 3),首次手术行腰 5 椎体骨折切开复位内 固定植骨融合术（图 4、 5、 6), 术 后 6 个 月 拍片复 查 发现 骨 折处 未 愈合 ， 局 部 后关崎 形 加大 （图 7、 8、 9)。 后经再次手术，彳丁内固定物更换，如 路切开植骨术，术后拍片示内固定物 位置满意，后突畸形也得到部分矫正 (图 10、 11、 12)。 2.2 并发症 术后， 4
33、 例并发肺炎， 3 例为颈椎骨折患者， 1 例为腰椎骨折患者，经 加 强抗感染、翻身拍背以及协助排痰等措施后痊愈。 2 例并发应激性溃疡， 3 例 褥疮， 3 例泌尿系感染， 10 例电解质紊乱，积极给予相应处理后痊愈。 余未 发生其它并发症。 2.3.典型病历 患者，男 ,64 岁， 2010 年 4 月 28 日因重物砸伤腰部致双下肢运动障碍 2 天 6 小时入院。查体：脊柱生理弯曲消失，后凸畸形，腰 4、 5 椎体处 压痛、 叩击痛、放射痛；大、小便可自行控制，会阴区感觉存在。双下肢 膝盖以下 深感觉、痛觉、温度觉存在，触觉差；左侧股四头肌、股二头肌 肌力 0 级； 右侧股四头肌肌力 I
34、V 级，双侧腓肠肌肌力 0 级，双侧胫前肌 趾伸肌肌力 I 级， 双足背动脉搏动可触及。入院后完善各项相关检查，行 X 线片和 CT (图 1、 2、 3)检查示：强直性脊柱炎表现，腰 4、 5 椎体及其 周围骨化的韧带骨折。 明确无手术禁忌后，于 2010-5-5 在全麻下行腰 5 椎体骨折切开复位内固定植 骨融合术。术后行 X 线 CT (图 4、 5、 6)复 查示：腰 5 椎体位置欠佳，腰 4 椎体 I 度前移。患者于 2010 年 5 月 18 日出院，出院情况：患者病情平稳，呼 吸平稳，生命体征正常，腰部切口 愈合可，无红肿及渗出，大、小便可自行 控制，会阴区感觉存在。双下肢 10
35、 膝盖以下深感觉、痛觉、温度觉存在，触觉差；左侧股四头肌、股二头肌 肌 力 II 级；右侧股四头肌肌力 IV 级，双侧腓肠肌肌力 0 级，双侧胫前肌 趾伸 肌肌力 I 级，双足背动脉搏动可触及。患者 2010 年 11 月 23 日于门 诊复查 X 线片示：腰椎骶椎椎体及附件呈骨性融合，双侧骶髂关节间隙 消失，腰 4 椎 体前移。腰 4、 5 部分椎板及棘突缺损，内固定存在 。 CT 示：腰 4 部分椎体向 前方移位，骨折线清晰，错位。腰 5 水平椎管变窄。 椎体呈竹节样改变。遂 再次入院。查体：脊柱生理弯曲度稍减低，腰 5 椎体处稍有压痛，无放射痛； 大、小便可自行控制，会阴区感觉存在。双
36、下肢膝盖以下深感觉、痛觉、温 度觉存在，触觉差；双侧股四头肌、股二 头肌肌力肌力 4 级。双侧腓肠肌肌 力 0 级，双侧胫前肌趾伸肌肌力 I 级， 行走困难。相应术前检查无明显手术 禁忌，于 2010-11-26 在全麻下行内 固定物更换，前路切开植骨术。术后 X 线 及 CT 复查示：腰 4.5 椎体位置 可，内固定位置佳。患者于 2010 年 12 月 23 日出院。出院时患者一般情 况可，未诉特殊不适。查体：生命体征平稳，神 清，心肺腹未查及明显 异常，伤口皮缘对合好、敷料干燥整洁无渗出，外观 无异常，大、小便可 自行控制，会阴区感觉存在。双下肢以膝盖以下深感觉、 痛觉、温度觉存 在，触
37、觉差；双侧股四头肌、股二头肌肌力 IV 级，双侧腓肠 肌肌力 0 级， 双侧胫前肌趾伸肌肌力 I 级，双足背动脉搏动可触及。 附 图 Fig.2、 3 Preoperation.CT of lumbar. Ankylosing spondylitis combined with the spinal fracture (L4,5) 12 Fig.4 Frontal and lateral X ray. Four days later the first postoperation Fig .5、 6CT of lumbar. Four days later the first postoper
38、ation 13 Fig.7Frontal and lateral X ray. Six months later the first postoperation Fig .8、 9CT of lumbar. Fracture union have not worked as well as had been hoped Six 14 Fig.lOFrontal and lateral X ray. 15 讨 论 强直性脊柱炎（ AS)合并脊柱骨折常伴随脊髓损伤。由于脊柱强直 的病 理及生物力学性能的改变，更易发生脊柱骨折。同时， AS 并发的脊 柱骨折不 同于一般的脊柱骨折，常同时累及三柱
39、5，极不稳定，易损伤脊 髓。因此， AS 脊柱骨折并发神经损伤的发生率也明显高于一般的脊柱骨 折。据报道，前 者神经损伤发生率是后者的 3 倍 6。 3.1 病理特点及诊断 AS 的 病 理 改 变 包 括 脊 柱 骨 性 强 直、 椎 体 骨 质 疏 松 ， 这 些 变化 导 致 脊 椎 骨脆性增加 ， 以及生物力学的改变造 成 此类患者较正常人更易 发 生 骨 折。 据 报道 ， AS 患者 发 生脊柱骨折 的 危险性比正 常 人 高 3.52倍， 在 承 受 轻微 的外 力 甚 至没 有 外力 的 情况 下 即可 发 生骨 折 。由 于 AS 患 者 往往 有 严 重 的 脊柱 后 凸畸
40、 形 7，故除少数 与 躯干纵轴一致的垂直暴 力 外，无论是 仰 卧位时暴力 直 接作用于后 凸 ，还是俯卧位时暴力经 传 导作用于躯干近端 、 远端，均易 造 成 过 伸 型损 伤 2。 AS 并 发 脊柱 骨 折在 影 像学 上 表现 为 三 类 : 剪 力 骨折 （ 或 称 新 鲜骨折）， 应 力骨折（或称假关节形 成 ）及椎体压缩 骨 折。剪力骨 折 多发 生 在颈 椎 5。骨折后骨 折 线多数通过椎间隙水平 ， 椎 间 盘内难以见 到 骨折线 。 骨折线常在 同 节段的椎板、同节段或 相 邻节段关 节 突上见到， 也 有病例可 表 现为骨化融 合 的前纵韧带或棘间韧带 的 连续性 中
41、 断，有些则 可 表现为经椎 体 的横 行 骨折。应力 骨 折常发生在 胸 、腰 椎 8， 尤以 胸 腰段多见。 其 特征 性 X 线改变为骨 折 平面的椎间盘处存在椎 间 盘 - 椎体破坏性 病 损 (Anderssons lesion) 9， 表 现为 两 相 邻 椎体 终 板面 有 广泛 的 软 骨下 骨 质 破 坏、 边 缘不齐， 周 围 伴有 骨 质硬 化 ，进 而 表现 为 团块 状 骨 化 和 骨赘 ， 形成 假 关节 1()。 此 种病 损在 MRI 的 T1/T2 加 权 像 上 均为低 信 号 影 ， 但在 骨 折者 的 经 椎 间隙 T2 加权 像 上 可见 到 残留 间
42、 盘组 织 的高信 号 影 9。 由 于 应力 骨 折的 破 坏性 脊 柱损 伤 在 X 线 片 及 CT 扫 描 上均 表 现 为 同 时 存在 骨 质破 坏 与骨 质 增生 硬 化。 因 此， 临 床 上 极 易误 诊 为脊 柱 结核 。 对 于 病史 长 的 AS 患 者 ，如 果 有新 发 生或 加 重的 颈 椎痛、胸背 痛 或腰背痛 ， 有各种不同 程 度的外伤史，这样并发 脊 柱骨折发 生 的 可 能性 就 很高 。 大 多 数 学 者认 为 脊柱 骨 折 是 AS 的 晚 期并 发 症， 多 发生 于 病 程 在 15 年 以 上的 患者 。 尽 管 本病 的 诊断 并 不困 难 ，但 在 临床 上 很容 易 出现 漏 诊 或误 诊 。 16 Trent 等 11报告的 6 例患者，有 2 例因漏诊而未得到及时正确处理，导致 2 例 患者四肢全瘫的严重后果