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1、儿童注意力缺陷多动症儿童注意力缺陷多动症Attention Deficit Hyperactivity DisorderAttention Deficit Hyperactivity Disorder， 简称简称 ADHDADHD ADHD的历史1902 - George Still 描描述了述了ADHD 症状症状1937 Bradley*; 苯丙胺苯丙胺1955 哌甲酯开发哌甲酯开发1960 轻微脑功能轻微脑功能障碍障碍1966 Clements 将将注意列为儿童的一注意列为儿童的一种缺陷种缺陷1980 注意缺陷障碍注意缺陷障碍 伴或不伴多动伴或不伴多动 (DSM-III)1987 注意缺陷
2、多动障注意缺陷多动障碍碍 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的诊断标准更新的诊断标准* Bradleys (1937) 首先定义ADHD ，包括观察对中枢兴奋剂的反应简单分类简单分类控制障碍主导型控制障碍主导型注意力缺陷主导型注意力缺陷主导型混合型混合型 案例导入：注意缺陷注意缺陷多动多动冲动冲动ADHD的症状、特征DSM-IVDSM-IV和和ICD-10 ICD-10 诊断标准确定了诊断标准确定了ADHDADHD的核心症状的核心症状inattentionimpulsivityHyperactivity“doesnt seem to listen” “fails to fin
3、ish assigned tasks”“easily distracted ” “daysdreams”“often loses thing”“cant concentrate” Deficiency in inhibiting behavior tendency to respond quickly Failure to consider consequences inattentionimpulsivity hyperactivity excessive levels of activity but not a motor on the go 在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久
4、性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。 Simon says 游戏难题 那些是正常的孩子以及哪些是ADHD患儿具备的典型特征？ 老师和家长的反映（与正常孩子的对比 ） 打分量表（分数比较） 问卷调查ADHD检测1. 行为评定量表：Achenbach 儿童行为量表 CBCLConner父母问卷（PSQ)教师评定量表（TRS)学习障碍筛查量表（PRS）ADHD检测2. 智力测验：WISC-CRWPPSI瑞文测验联合型（CRT）比耐量表K-ABC测验 评估过程 时间：十五分之内 测量： 1、集中注意力的程度 2、坐立不安的程度 离开座位的频率 与任务本身无关的物体玩耍的频率 方法：
5、时间的百分比注意:一对一的形式比较新颖，不容易给出正确的评价（创设一个枯燥的环境）问题 为什么ADHD患者男生和女生比例应该哪个高一些？ 背景：我国有背景：我国有ADHDADHD患儿：患儿：1500-2000万。患病率：约患病率：约5-7%，是儿童时期最为常见的一种心理行为疾病。男是女的男是女的2424倍倍 Most youngsters diagnosed with Most youngsters diagnosed with ADHD may simply be normal, highly ADHD may simply be normal, highly playful childre
6、n who have difficulty playful children who have difficulty adjusting to certain institutional adjusting to certain institutional expectations, perhaps such temperaments expectations, perhaps such temperaments were more adaptive in primitive ancestral were more adaptive in primitive ancestral environ
7、ment when hunting and gathering environment when hunting and gathering were the main pursuits of life.were the main pursuits of life. (jaak panksepp,1998) (jaak panksepp,1998) ADHD是因为营养不良或者是看多了电视的原因吗？ ADHD是因为学校教育和家庭教育造成的吗？ADHD是一种大脑神经健康问题。是大脑的一种不健康的状态。是一种脑行为异常，脑神经影响行为大脑的化学结构与常人不同，ADHD患儿神经元的分子更少，影响神经元
8、之间传递信息。问题思考孩子学习不好孩子学习不好 多动症多动症多动多动 多动症多动症 多动症多动症 “精神病精神病” ADHD神经解剖神经解剖神经化学神经化学中枢神经中枢神经系统损伤系统损伤遗传遗传根源根源心理社会因素心理社会因素环境因素环境因素为什么儿童ADHD症状呢？-遗传学遗传学 ADHD的遗传度和精神分裂症相似的遗传度和精神分裂症相似0.7-0.8； 父父/母患母患ADHD的，其子女患的，其子女患ADHD的可能性的可能性是正常人群的是正常人群的57倍；单卵双生子的同病率倍；单卵双生子的同病率为为51%80%，双卵双生了为，双卵双生了为29%33%；在；在ADHD亲属中有亲属中有1/52/
9、5的人患的人患ADHD；持续；持续到成年的到成年的ADHD患者子女患患者子女患ADHD的机率为的机率为50%。神经神经解剖解剖 所有区域脑体积减少，与药物治疗状态所有区域脑体积减少，与药物治疗状态无关，没有性别差异；体积异常随年龄增长无关，没有性别差异；体积异常随年龄增长持续存在；体积测量的发现与持续存在；体积测量的发现与ADHD严重程度严重程度相关。相关。-功能性功能性脑成像脑成像 额叶皮层和皮层下结构低活性。额叶皮层和皮层下结构低活性。-神经神经生化生化 主要是主要是DA和和NE功能失调，利功能失调，利他林通过阻断他林通过阻断DA载体蛋白提高细载体蛋白提高细胞外胞外DA浓度起到治疗浓度起到
10、治疗ADHD效果的。效果的。分子遗传学分子遗传学 与与ADHD有关的特定基因：有关的特定基因：3号染色体号染色体人类甲状腺受体人类甲状腺受体gene的少见突变；的少见突变；5号染号染色体多巴胺转运载体基因（色体多巴胺转运载体基因（DAT1）；）；11号号染色体多巴胺受体染色体多巴胺受体D4基因（基因（DRD4）。）。ADHD宣传片 中国ADHD对家庭的影响ADHD儿童的父母体验到高水平的儿童的父母体验到高水平的Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry
11、1996;66:93.压力自责社会隔离抑郁婚姻不合ADHDADHD意外伤害意外伤害违法违法自尊低自尊低交通事故交通事故吸烟和吸烟和物质滥用物质滥用学习障碍学习障碍职业工作职业工作伙伴关系伙伴关系亲子关系亲子关系ADHD对患者影响深远最终的结果最终的结果ADHD 对学校表现的影响对学校表现的影响ADHD 儿童中的学习障碍儿童中的学习障碍(LD)ADHD与少年违法犯罪与少年违法犯罪 ADHD的终身影响的终身影响所以，ADHD的损害包括：父母压力父母压力家庭冲突家庭冲突事故和损伤事故和损伤吸烟和物质滥用吸烟和物质滥用违法事件违法事件伙伴关系差伙伴关系差学校挫败学校挫败精神神经共患病精神神经共患病 中
12、国治疗ADHD的现状47%14%5%8%10%12%4%中药针灸推拿点穴心理治疗西药其他 Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAPADHD 药物治疗效果010080604020有效者百分比（）有效者百分比（）哌甲酯哌甲酯安非他明安非他明匹莫林匹莫林三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药安非他酮安非他酮单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂可乐定可乐定/胍法辛胍法辛Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals C
13、hild and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.家庭治疗 认知方面家长应该树立这中观念：这不是正常孩子的任性淘气，而是一种能力上的缺陷。 代币制行为矫正法如果孩子表现的好就可以获得扑克筹码，这些象征 性的筹码可以兑换成零食、玩具或者某些特权。 张开翅膀，拥抱健康学习困难 可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。学
14、校的治疗 养成 stop to think的习惯 make a rule 条条框框贴在墙上，随时提醒 奖励法“注意力注意力标杆标杆”有意义的因素有意义的因素出生窒息史出生窒息史 挑食挑食/偏食习惯偏食习惯用手习惯用手习惯每天看电视时间每天看电视时间母亲职业母亲职业同学之间关系同学之间关系 中枢兴奋剂治疗疗效对比中枢兴奋剂中枢兴奋剂优点优点缺点缺点哌甲酯速释疗效好血药浓度有高峰/低谷，每日服药2-3次缓释国内没有疗效不够稳定持久，起效慢 控释疗效好，每日一次新上市药右旋苯丙胺疗效好，国内没有血药浓度有高峰/低谷，每日服药2次苯丙胺类化合物疗效好，国内没有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性剂量转换推荐
15、方案推荐的转换剂量推荐的转换剂量正在使用的哌甲酯剂量哌甲酯控释剂的处方剂量哌甲酯控释剂提供的初始剂量哌甲酯控释剂提供的控释剂量使用者百分比(n=95)*5mg bid5mg tid18mg qam4mg14mg1910mg bid10mg tid36mg qam8mg28mg5515mg bid15mg tid54mg qam12mg42mg26哌甲酯控释剂产品说明书Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76. *在一项剂量滴定研究中，99个612岁的ADHD患儿进行了剂量滴定，其中95个患儿(96)成功滴定至可耐受的有效剂量。动机控制中心的脑前额叶，也叫执
16、行中心。动机控制中心的脑前额叶，也叫执行中心。 大脑前额叶损伤的主要症状是：不能集中注意力进行观察和思考问题，更不能进行周密的逻辑推理，对突发事件束手无策，对事物总是健忘，行为反应迟缓，性格偏执、孤僻、情绪波动、喜怒无常。临床医学将这些表现称为“额叶综合征” ADHD药物治疗的神经生理基础受体受体突触间隙突触间隙神神经经冲冲动动转运蛋白转运蛋白去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺中枢兴奋剂作用机制中枢兴奋剂作用机制v v储存囊泡储存囊泡多巴胺多巴胺 转运蛋白转运蛋白胞浆多巴胺胞浆多巴胺/ 去甲肾上腺素去甲肾上腺素哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取突触前神经元突触前神经元突触突触哌甲酯阻断再摄取哌
17、甲酯阻断再摄取去甲肾上腺素去甲肾上腺素 转运蛋白转运蛋白Genetics in Medicine; Two Approaches Genetic Epidemiology遗传流行病学Macroscopic information (role of genetic and environmental factors, the familiarity of a disorder, and the mode of transmission) Molecular Genetics分子遗传学Fundamental information (identification of the normal pro
18、ducts of the vulnerability genes, when and where the genes are normally expressed in the developing CNS, and insights into how specific alleles function to establish disease vulnerability) parametric methods - classical genetic linkage analysisnon-parametric methods - association studies, allele-sha
19、ring methods (affected sib-pair or affected relative studies) Genetic Linkages to ADHDBiederman et al reported a 57% risk to offspring if one parent has ADHD. Dopamine genesDA type 2 geneDA transporter gene (DAT1)Dopamine receptor (DRD4, “repeater gene”) is over-represented in ADHD patientsADHD and
20、the Brain IISimilarities of ADHD symptoms to those from injuries and lesions of frontal lobe and prefrontal cortexMRIs of ADHD patients show:Smaller anterior right frontal lobeabnormal development in the frontal and striatal regionsSignificantly smaller splenium of corpus callosumdecreased communica
21、tion and processing of information between hemispheresSmaller caudate nucleus MGH-NMR Center & Harvard-MIT CITP. Adapted from Bush, et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552. 1 x 10-3 1 x 10-2 1 x 10-3y = +21 mmy = +21 mmNormal controlADHD Anterior Cingulate CortexFrontal StriatalInsular network fMR
22、I shows decreased blood flow to the anterior cingulate and increased flow in the frontal striatum PET imaging shows decreased cerebral metabolism in brain areas controlling attention SPECT imaging shows increased DAT protein binding 1 x 10-2PET: 正电子发射计算机断层扫描ADHD and the BrainDiminished arousal of th
23、e Nervous SystemDecreased blood flow to prefrontal cortex and pathways connecting to limbic system (caudate nucleus and striatum)PET scan shows decreased glucose metabolism throughout brainComparison of normal brain (left) and brain of ADHD patient.减少兴奋的神经系统血流量减少的前额叶皮质和边缘系统通路连接（尾状核和纹状体）PET扫描显示在大脑葡萄糖
24、代谢降低三、额叶定向控制分析能力缺陷”学说 发现发现ADHD儿童用利他林后，基底节儿童用利他林后，基底节和中脑的血流增加，但使前部血流降和中脑的血流增加，但使前部血流降低，特别是脑皮层的运动区，这些发低，特别是脑皮层的运动区，这些发现是很重要的，因前额和皮层运动区现是很重要的，因前额和皮层运动区的功能对维持注意、控制冲动、调节的功能对维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动是十分重要的。攻击和运动活动是十分重要的。药物治疗（不能根治但要长期服用）中枢兴奋剂 哌甲酯 就是利他林 直接兴奋脑呼吸中枢 其主要作用机制是阻断单胺类神经递质，如去甲肾上腺素和多巴胺再摄取进入突触前神经元，并促进单胺类递质的释放。副作用：儿童长期应用可产生食欲减退、失眠、偶见腹痛 苯丙胺 安非他明 飞行员、卡车驾驶员、士兵还可治疗治疗发作性睡眠症 脑电波反馈原理