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1、留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他_4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干
2、家务情况：A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。、希望自己照顾自己的能力越来越强。、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望获得自由，不被学校束缚。、摆脱痛苦的世界。第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5
3、年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他_7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E
4、同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意B说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他_18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平
5、，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。三、理想：你将来最想干什么？_第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢B一般C不喜欢2、不喜欢上学的原因是_3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督B
6、因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边
7、帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父母争光。E、希望得到老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。H、不想读书了，想自己去赚钱。第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内B1到2小时C 2小时以上2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加7、监护人主动
8、与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_11、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为_12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋其他二、学校教育、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有没有、老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有、学校开家长会的情况：A每学期12次B每年1次C不清楚4、学校有没有留守儿童心理疏导老师有没有5、学校对留守儿童教育管理的对策有_是否有留守儿童花名册：有没有6