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1、留守儿童调查问卷(请选取同样年龄段,留守非留守样本)一、幼儿基本情况调查(年龄按组别分成3_4,4_5,5_6) 幼儿姓名： 幼儿年龄 是否留守儿童 幼儿性别 开始留守年龄： 01岁 11.5岁 1.52岁 22.5岁 2.53岁 33.5岁 3.54岁 44.5岁 4.55岁 55.5岁 5.56累计留守时间： 03个月 36个月 612个月 1218个月 1824个月 24个月以上 与父母见面频率 ：每周1次 每月1次 每3个月1次 每6个月1次 每12个月一次 一年以上 二、幼儿照顾者调查主要照顾者： 父 母 父母一方 祖父母 叔伯或婶姨 其他年 龄 ： 20岁以下 2030岁 3040
2、岁 4050岁 5060岁 60岁以上文 化 ： 小 学 初 中 高 中 大 学经济收入 ： 年收入1000以下 年收入10003000 年收入30005000 年收入500010000 年收入1000020000 年收入20000以上三、幼儿健康状况调查幼儿身体状况身高 ： 体重 ： 头围 ： 胸围 ： 牙齿情况： 龋齿 ： 牙齿数量：患病情况 ： 每周1次 每月2次 每月1次 每半年2次 每半年1次 极少 四、幼儿饮食习惯调查1 孩子有吃零食的习惯吗？ 每天 每周35次 每周13次 每月10次以内 每月5次以内 偶尔2 孩子是否挑食 ？ 是 否3孩子是否喜欢吃咸的？ 是 否4 孩子是否喜欢
3、吃油炸食品？ 是 否5 孩子是否喜欢吃甜食 ？ 是 否6 孩子食用食品频率米食 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 面食 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃蔬菜 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 水果 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 肉类 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 奶制品（不含乳酸菌饮料） 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 蛋类 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃 豆类或豆制品 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少 从来不吃