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1、留守儿童调查问卷呼兰区康金中心小学同学您好！感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。本次问卷调查是分为两个部分，第一部分为老师描述环节；第二部分为您自己的自评环节。不论哪个部分，您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择，即使是老师，在此为您保证。二、学生自评环节：要求：请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！1、你认为学习的动机是什么？（ ）A、自身喜欢学习，与他人无关B、认为自己只有好好学习才
2、有未来C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励D、来自于家长或者老师的物质奖励2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（ ）A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢3、你的学习成绩如何？（ ）A、优秀 B、良好 C、一般 D、不好4、你对学习的体验与看法？（ ）A、我热爱学习，爱学习给我的感觉B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息C、喜欢学习给我带来的其他方面D、感受一般，所以成绩也一般E、不喜欢学习，原因很多5、在学习上，我更希望？（ ）A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成E、学校多组织补课 F、目前还好，不想改变6、学习对你来说，
3、意味着什么？（ ）A、喜欢遨游在知识的海洋里B、学以致用，读书很有用C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励D、是父母或者老师的期待和关注E、是一项父母给我的任务7、你觉得自己的性格是怎样的？（ ）A、外向、活泼、大方B、粗心、鲁莽、热心、大胆C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、冷漠、消极、自我封闭8、你有几个好朋友？（ ）A、12个 B、34个 C、5个以上 D、更多9、 心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（ ）A、好朋友 B、父母 C、爷爷奶奶 D、目前监护人E、老师10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（ ）（多选）A、父母不在家里，让自己总觉得孤单B、想要学习好，但是无从下手
4、C、无人理解的心情D、没有朋友，感觉孤立无援E、寄人篱下F、很多人生上的迷惑G、身体变化的困惑，无人诉说其他：11、 你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（ ）A、特别喜欢 B、喜欢 C、没什么感觉 D、不喜欢 E、特别不喜欢12、 当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（ ）A、积极并主动融入进去B、有需要时再找机会融入进去C、就这样看着，不参加活动D、宁愿一个人安静呆着E、到一边去，自己做自己的13、 你觉得你乐群、合群的程度如何？（ ）A、很合群 B、比较合群 C、不怎么合群 D、不合群14、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（36年级的同学），你即将进入新的生活、学
5、习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（ ）A、积极参加班上的活动，主动了解班上的动向B、默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈C、等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流D、做分配给自己的事，顾好自己就好E、不管我任何事，我人来了就好了15、 你即将毕业（6年级同学）或者将要转学（36年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（ ）A、心情愉快，因为我能很快融入群体B、心情轻松，因为群体对我来说无所谓C、心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大D、心情抑郁，感觉无助E、没情绪，因为任何情况都没所谓16、
6、有一天，你在回家的路上，看见几个你学校的高年级同学在对你学校的同级同学下暴，在场看见的只有你，但是你家里有事必须很快回家。第二天听见有同级同学被打伤的事，听说被打的同学告诉了老师，老师为公正，所以焦急的寻找有没有看见的同学，指认那些打人的同学，你会怎么做？（ ）A、去告诉老师你看到了，但不愿当面指证B、去告诉老师你看到，并且去指证那些下暴的高年级同学C、心里惴惴不安，不知道该怎么办，处于被下暴者的报复和想指认下暴者的矛盾中D、 当做没听见、没看见17、 如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（ ）A、正处于茁壮成长的树，已经比较高大B、一棵高高瘦瘦的树C、一棵饱经风霜的小树D、一棵被
7、其他木条和绳子固定住的小树18、 你的主要监护人是？（ ）A、父母 B、爷爷奶奶/婆婆爷爷 C、其他亲戚19、 你的主要监护人的文化程度？（ ）A、小学到初中文凭 B、 初中到高中文凭B、高中到大专文凭 D、 大学或大学以上文凭20、你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（ ）A、衣食住行没问题 B、对学习和学习成绩的关心C、对你内心感受的关心 D、对你的学习成绩的关心21、你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（ ）A、经常主动承担 B、被动承担C、根据心情承担 D、从不22、你对你的主要监护人的总体态度是？（ ）A、喜欢 B、还好 C、不喜欢 D、讨厌23、你住在你的主要监
8、护人家里，有什么样的感受（ ）A、管教较松但有度，在一定条件下允许我想做什么就做什么B、管教较为严格但适度，有一定的自我空间C、管教严格，感觉寄人篱下D、没有约束和管教24、家长会、家访，你是否希望老师对你关注（表扬、批评）？（ ）A、希望 B、A、C各参一半 C、不希望 D、A、C两者皆无25、 如果你不按时完成作业，上课迟到，违反纪律等等违反小学生行为准则的事，你的主要监护人知道了，并且会怎么处理？（ ）A、你还小，没什么 B、跟你讲道理 C、揍你一顿D、讲道理后给你一定惩罚，让你记住26、父母出门务工，多久回家一次呢？（ ）A、一年一次 B、一年里几次 C、两年以上回来几次或一次27、
9、父母又要出门务工了，你会认为他们出门务工的目的是？（ ）A、为了整个家庭B、赚钱C、赚钱给你更好的物质条件D、不知道E、为了他们自己28、春节过后，父母又将去别的城市打工，如果可以满足你一个愿望，你希望父母留下，还是继续去工作？（ ）A、还是让他们继续去工作吧B、介于A、C之间，思想矛盾中C、希望他们留下D、两者皆无29、通常你父母多久与你联系一次？（ ）A、每天都有 B、几天一次 C、一个月到几个月一次D、几个月以上联系一次30、你希望与父母多久联系一次？（ ）A、大家有空的时候联系B、遇到开心或不开心的事就联系C、最好是天天联系D、联系可有可无E、不联系最好31、在父母外出务工期间，有没有
10、被其他小孩和其他人欺负的经历呢？（ ）A、有 B、没有32、受欺负的时候，你会怎么做？（ ）A、没什么大不了，算了吧B、靠自己的聪明才智解决C、自己强大一点，自己欺负回来D、父母或者老师能来帮助你解决33、受欺负的原因是？（ ）A、欺负自己的人是班上同学或认识的人，自己觉得该和睦相处，加上一味的忍让，引发他人的侵犯欲望B、自己个性太柔弱了，好欺负C、欺负我的人侵犯欲望强D、自己不够强壮E、父母或老师的不在，不能帮自己出头和处理34、 如果你不按时完成作业，违反课堂纪律，上课迟到，你会感到？（ ）A、感觉内疚，羞愧 B、无所适从、焦虑C、要受到老师的惩罚 D、感觉无所谓35、 面对学习上的困难和生活中的困难、困惑，你会？（ ）A、求助于父母求 B、求助于主要监护人 C、助于老师D、求助于朋友、伙伴 E、求助于自己36、父母，亲戚（哥哥姐姐或者弟弟妹妹），现任监护人、好朋友、以前的伙伴、同学、老师，你更愿意跟以上交流的是？（ ）A、父母 B、亲戚 C、现任监护人 D、以前的伙伴 E、同学 F、老师37、 现在幸运女神可以实现你一个愿望，你的愿望是哪方面的，意愿方面不限，请根据自身进行放飞心灵的描述。