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1、超低排放改造工程相关表格表1-1 工程项目设计计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号 现报上_工程_阶段项目设计计划（即设计技术组织措施），请审查。附件：设计总工程师 设计单位（章）日 期 年 月 日监理单位审批意见：总监理工程师监理单位（章）日 期 年 月 日建设单位审查意见：项目负责人建设单位（章）日 期 年 月 日本表一式三份，由设计单位填报，建设单位、监理单位、设计单位各存一份。表1-2 施工图交付进度计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号 现报上_工程施工图交付进度计划。请审查
2、。 附件：设计总工程师设计单位（章）日 期 年 月 日监理单位审查意见：总监理工程师项目单位（章）日 期 年 月 日建设单位审批意见： 项目负责人建设单位（章）日 期 年 月 日本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、设计单位各存一份。表1-3 设计图纸（文件）审查确认通知单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号卷册名称卷册号有关分册和文件监理审查意见： （共 页）总监理工程师监理工程师日 期年 月 日本表一式三份，由监理单位填报，建设单位、设计单位、监理单位各存一份。表1-3 设计图纸（文件）审查确认通知单（续页）注：本页须和前
3、页同时使用，签署在前页。表2-1 施工图会审纪要 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程分 册 名 称分 册 号有关分册和图纸会审时间主 持 人地 点序号提出的图纸问题处 理 意 见会审人员签字建设单位监理单位设计单位施工单位本表一式四份，由监理单位填报各单位会签后，建设单位、设计单位、施工单位、监理单位各存一份表2-1 施工图会审纪要（续页）序号会审图纸问题问题答复年 月 日注：本页须和前页同时使用，签署表3-1 设计技术联系单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主送单位抄送单位卷册名称卷册编号事 由联系内容： 提出单位（章）单位负
4、责人提出人日 期 年 月 日 设计意见： 设计单位（章）设计代表组长设计代表日 期 年 月 日 监理单位意见：监理单位（章）总监理工程师监理工程师日 期 年 月 日 建设单位意见： 建设单位（章）项目负责人专业工程师日 期 年 月 日 本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、监理单位、设计单位各存一份。表3-2 设计变更通知单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送卷 册 名 称卷 册 编 号有关分册和文件变更依据和原因变更内容（必要时含工程量）；共 页设计单位（章）设计代表组长设计代表日 期年 月 日 监理单位意见：监理单位（章）总监理工程师监理工程师日 期
5、年 月 日 建设单位意见：建设单位（章）项目负责人专业工程师日 期年 月 日 本表一式四份，由设计单位填报，建设单位、监理单位、设计单位各存一份表4-1 分包商资质报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号根据工程需要，经我单位审查，分包商 具备承包的资格，能承担下述工程的 任务，能履行合同文件全部条款，分包后，我单位仍负责承包责任，请予审批。附件：1分包单位营业文件 份 张， 2.分包单位企业介绍 份 张（1） 营业执照（复印件） （1）企业介绍（2） 企业资质证书（复印件） （2）历年承包主要工程介绍（3） 有关许可证（复印件） （3）本项目负
6、责人和主要人员履历介绍 年 月 日负责人经办人承包商 章监理单位审查意见： 年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位审批意见： 年 月 日项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式四份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、分包商各存一份表5-1 施工组织设计报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号_施工组织设计已经我单位编制和审查完毕，现报上，请予审批。附施工组织设计及附图。年 月 日 负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见： 年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位审批意见：年 月 日项目负责人专业工程师 建
7、设单位（章）本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表5-2单位（分部）工程施工组织设计/专业/重大施工方案报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号现提出 单位（分部）工程施工组织设计/专业/重大施工技术方案，请予审查。附件：年 月 日技术负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：年 月 日总监理师监理工程师监理单位（章）建设单位审查意见：年 月 日项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表5-3 施工方案/作业指导书报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责
8、任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号现提出 施工方案/作业指导书，请予审查 附件： 年 月 日技术负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表7-1 （主要设备、材料/构/配件的）供货商资质报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号 根据本工程要求，经我方审查，_ _单位生产的_产品，符合设计图纸的要求，现将有关企业的资质证书资料送上，请审核。附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件）年 月 日 负责人经办人承包商（章）监
9、理单位审查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日1本表也适用于非标件供货厂商的资质审报。 2本表一式三份，由采购方填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表7-2 主要工程设备报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号系 统设计图号设备名称规格数量参数与要求设计技术技术性能 厂家产品与资信 厂家业绩 年 月 日负责人经办人承包商（章）监理单位核查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日本表一式三份，由产品采购方填报，建
10、设单位、监理单位、承包商各存一份。表7-3 主要工程材料报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号 经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。附件：年 月 日负 责 人经办人承承包（章）监理单位审查意见：年 月 日副总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位审查意见：年 月 日项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式三份，由材料采购方填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表7-4 材料验收记录 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程验货范围及数量序
11、号名称规格装箱单数量验收数量缺件数量缺陷情况建设单位：监理单位：承包商：供货商：本表一式四份，由设备材料采购单位填报，建设单位、监理单位、承包商、供货商各存一份。表7-5 设备开箱检验报告 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程设备名称合同编号被检设备箱号存放位置开箱时间设备是否齐全技术资料名称及份数检验评定存在问题及处理意见问题处理结果参检人员承包商监理单位建设单位本表由设备采购方填报，一式四份，监理签署意见后，建设单位、监理单位、供货商（制造厂）、承包商各存一份。表7-6 设备缺陷通知单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合
12、同编号 在_开箱检验或安装_过程中，发现_号机组_设备_部位存在_.（缺陷情况描述_）_问题（可增加附件或简图），特此通知。 年 月 日负责人经办人承包商（章）供货商意见：厂家代表日 期 年 月 日供货商（章）监理单位核查意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位核查意见：年 月 日项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式五份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商、供货商（制造厂）各存一份。表7-7 设备缺陷处理报验单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号 接到 （通知单编号） “设备缺陷通知单”后, （缺陷处理单位） 已按要
13、求消缺完毕，特此报验。消缺过程及消缺后设备技术参数描述详见附件。年 月 日 负责人经办人承包商（章）供货商（制造厂）核验意见：代 表供货商 （章）日 期 年 月 日监理单位核验意见： 年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位核验意见：年 月 日 项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式四份，由缺陷处理单位填报，建设单位、监理单位、承包商、供货商（制造厂）各存一份，涉及设计变更时，抄送设计单位一份。表8-1 工程控制网测量报验单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号我单位已组织完成_工程控制网的复测、查验工作，其成果符合规定要求，可在工
14、程中正式使用。附件： 控制网桩复测查验成果及结论。年 月 日负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位审查意见：年 月 日项目负责人专业工程师建设单位（章）本表一式三份，由复测方填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份，若承包商不是复测方，复测方存一份。表8-2 单位工程测量报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号施测项目图纸编号施测类别使用仪器施测要求及计算依据：年 月 日负责人校核人编制人承包商审核意见：年 月 日负责人经办人承包商（章）监理单位审核意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监
15、理单位（章）本表一式三份，由复测方填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份，若承包商不是复测方，复测方存一份。表8-3 工 程 施 工 测 量 记 录 表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送设计图号示意图：工程施工测量记录内容如下;1. 单位工程测量控制网（平、高）2. 单位工程测轴线定位测量3. 单位工程测基础定位测量或单位工程定位测量4. 单位工程测基础定位测量示意图画不下,用A4纸作附页附上5. 单位工程测基础定位测量复测数据可用A4纸制表作附页附上6. 前二项工作完成后填写分项工程质量检验评定表工程编号施测部位仪器型号计量编号室外温度施测日期引测控
16、制点坐标引测水准点标高复测意见测 量 人复 测 人负 责 人监理工程师总监理工程师本表一式三份，由复测方填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份，若承包商不是复测方，复测方存一份。表9-1 工程联系单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送 抄 送主 题回 复需回复 不需回复 性 质通知 建议 备忘 联系 其他 内容（共 页）：年 月 日负责人经办人提出单位（章）回复意见： 年 月 日负责人经办人接收单位（章） 本表一式三份，由提出单位填写，主送单位在接到联系单后3天内签署回复意见，主送单位、建设单位、监理单位各存一份，涉及抄送单位另行增加份数。表9-2 监理
17、通知单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送抄送（报）主 题内容（共 页）：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章） 本表一式二份，由监理单位填写，主送单位、监理单位各存一份，涉及抄送单位另行增加份数。表9-3 监理通知回复单 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送抄送（报）事 由内容（共 页）：致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予复查。年 月 日负责人经办人承包商（章）复查意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章） 本表一式二份，由施工单位填写，主送单位、施
18、工单位各存一份，涉及抄送单位另行增加份数表10-1 单位（分部）工程开工报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号我单位承建的 项目的施工准备工作已完1. 施工图纸已交底，会审，质量标准已明确；2. 施工组织设计，专业施工组织设计、施工技术方案已由监理工程师核查完毕；3. 施工场地已清理，定位放线已验收；4. 施工机具已到位，试验室设备已验资；5. 所需设备材料已到位；6劳动力已到位，上岗证已验证；7管理人员已到位；8开工前的各种手续已办妥（见附件）。根据以上条件，可以满足连续施工要求，具备开工条件，计划于 年 月 日开工,请予审批附件: 年 月
19、日负责人经办人承包商（章）监理单位核查意见:年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）建设单位审批意见:项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份，施工分包商通过承包商填报时，自存一份。表10-2 开工条件考核记录表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程序号考 核 项 目施工单位监理单位建设单位考核意见考核意见考核意见1设计技术交底与图纸会审2施工场地布置3材料进场并检验4设备进场并检验5测量放线并验收6工程外部接口具备条件7机具配备8人员到位9现场安全措施10现场力能供应11加工件配制12质量保证措
20、施13质量验证范围划分考核评价承包商考核人：评价：日期：监理单位考核人：评价：日期：建设单位考核人：评价：日期：考核代号 合格： 基本合格： 不合格：本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份，施工分包商通过承包商填报时，自存一份。表10-3 分部工程开工申请表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送我单位负责施工的 已准备完毕，经检验，质量符合规定要求，具备 施工开工条件，请查验。 年 月 日负责人经办人承包商（章）监理单位查验意见：年 月 日总监理工程师监理工程师 监理单位（章） 1此表用于较小的、简单的分部工程。 2本表一式三份，由承
21、包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。 表10-4 特殊工种人员资质报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送现报上进驻本工程的特殊工种人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。 附：证件（复印件）年 月 日负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：年 月 日总监理工程师监理工程师监理单位（章）姓 名代 号发证单位证件编号有效日期允许项目本表一式三份，由承包商填报，建设单位、监理单位、承包商各存一份。表11-1 施工进度一级网络计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号根
22、据合同总工期和现场实际情况，并经过有关单位磋商，我单位已编制完成本工程的施工进度一级网络计划，现报上，请予审批。编制依据及说明：附件：施工进度一级网络计划年 月 日 负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份，审定后的网络计划复印件送各有关单位。表11-2 施工/调试进度二级网络计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号根据本工程的二级网络进度计划，我单位已编制完成 项目的施工进度/调试进度计划，特此
23、上报，请予审批。附件：1施工进度二级网络计划；2编制说明年 月 日 负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日1本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份，审定后的网络计划复印件送各有关单位。表11-3 月施工进度计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号我单位已编制完成 年 月份施工进度计划，特此上报，请予审批。附件：1施工进度计划表； 2资金进度计划；3劳动力计划；4机械使用计划； 5编制说明附件：施工进度一级网络计划年 月 日 负责人经
24、办人承包商（章）监理单位审查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份，审定后的网络计划复印件送各有关单位。表11-4 施工进度修改计划报审表 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程主 送合同编号我单位已按审核意见，将 施工进度计划，特此上报，请予审批。附件：1修改内容； 2说明年 月 日 负责人经办人承包商（章）监理单位审查意见：监理工程师监理单位（章）日 期年 月 日建设单位审批意见：项目负责人建设单位（章）日 期年 月 日1本表一式三份，建设单位、监理
25、单位、承包商各存一份，审定后的网络计划复印件送各有关单位。表12-1 隐蔽工程质量检查记录表（安装工程） 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程单位工程名称分部工程专业名称分项工程隐检内容：施工队/处日 期 年 月 日施工单位验收意见 年 月 日监理单位验收意见 年 月 日建设单位验收意见 年 月 日本表一式四份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、施工队/处各存一份。表12-2 隐蔽工程验收记录表（钢筋工程） 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程单位工程名称分部工程名称施工图号工程部位设计变更编号主要质量情况钢筋直径钢筋机组
26、别出厂合格证编号试验报告编号接头形式焊接试验报告质量问题及其处理情况复查意见验收意见年 月 日验收结论 年 月 日签署施工单位施工队/处施工班组监理单位建设单位 本表一式四份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、施工队/处各存一份。表12-3 隐蔽工程验收记录表（地基验槽） 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工程单位工程名称分部工程名称工程部位施工图号设计变更号主要质量问题地 基 各 部 位 实 际 标 高地 基 地 质 描 述验 收意见年 月 日验收结论 年 月 日施工单位施工队/处施工班组设计代表监理单位建设单位 本表一式五份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位、施工队/处各存一份。表12-4 隐蔽工程验收记录表 （地下混凝土结构工程） 编号：工程名称南阳鸭河口、天益发电有限责任公司烟气超低排放改造工