手术室感染控制制度.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -手术室感染掌握制度适用对象：手术室的医务人员文件编号： RJ-IC-SOP-SSS编写者：王维审核者：钱蒨健版次： 01编写日期： 2021-4-22审核日期： 2021-5-30执行日期： 2021-5-30注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经同意，不得翻印目的：预防与处理手术室感染的发生内容：手术室是为病人实施手术、 诊断以及抢救危重病人的重要场所。手术室的工作质量直接影响着手术的成效和病人的预后，甚至关系到病人的生命安危， 这就说明手术室在院内感染掌握上是相当重要的一环， 因在手术中病人身体器官

2、直接暴露于外，再加上手术过程的侵入性和破坏性，极易导致病原的侵入，故需实行合适的感染掌握措施，以保护一个安全、清洁 的手术环境，而为了供应此安全的治疗性环境，有四个基本活动及目的以达到目标：（1）的理上隔离（ geographic isolation）。（2）细菌隔离（ bacteriologic isolation）：如特别作业、服装、输送过程、废物系统以防止与医院其它的区的交互感染。（3）集中设备及物料（ centralize equipment and spplies）。（4）集中特别人员（ centralize specialty personnel）。基本上，手术感染掌握措施的要点如

3、下：一、人员方面的掌握：（一）非参加手术工作的人员，禁止进入手术室。（二）凡要参加手术工作人员应当具备手术部医院感染预防与掌握及环境卫生学治理方面的学问，并要接受相关医院感染治理学问的培训，严格执行与手术部有关制度、规范。（三）工作人员进入手术室应当严格根据规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、戴口罩、换上手术室的专用鞋子， 方得进入手术房间。 帽子应能完全掩盖住头发， 口罩应能完全掩盖口鼻。（四）实际参加手术者，包括医师、洗手护士，必需遵照外科刷手规范刷手，方得上手术台。刷手后只能触及无菌物品并限制在无菌区域活动，无论是否为无粉尘手套， 均不能忽视其存在的粉尘颗粒， 所以戴好手套后应立刻用无菌水

4、冲洗洁净。手术时禁止随便走动及尽可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -量防止交谈。（五）手术衣、口罩、帽子如被血液、体液污染或潮湿时，应立刻更换。不要将口罩戴在脖子上，也不要将用过的口罩放在口袋里，处理用过的口罩时应提着口罩系带。（六）工作人员患有皮肤疹、手部有伤口者，不得参加上台手术。工作人员患有呼吸道 感染时， 不得进入手术室， 必要时带两

5、只口罩进入。 患有严峻上呼吸道感染或其他传染性疾病时，应当限制进入手术室。（七）每间手术室参观人数限于35 人。参观者和实习医生必需远离术者一尺，不得随便靠近。严峻感染手术，谢绝参观。（八）手术终止后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。（九）访客、家属及厂商严格控管，禁止进入手术室。（十）工作人员需要离开手术室时应更换外出衣及外出鞋。（十一） 病人术前一日尽可能沐浴， 进手术室时一律贴身穿洁净病员服，脱去鞋袜并戴好隔离帽。二、环境方面的掌握：为防止交互感染，无论是人员或器械都遵循单方向的原就：清洁区 - 手术区 - 污物区。（一）动线的掌握：病人运输：

6、病人由病房送至手术室时， 以转换台将病人由外部手术推床转至内部手术推床至手术室内或者由手术室专用推车至病房接病人到手术室，用适安垫祛除推车轮上的尘埃及部分病菌（一车一用） 。工作人员： 工作人员由外走道进入更衣室内，换上手术室的工作衣、 工作鞋、戴上口罩、帽子、换好工作鞋后方得进入手术室内的清洁走道，再进入手术房间。手术终止，再由外走道送病人到一般病房或加护病房。如送病人至传染科或加护病房，需加套隔离衣、 鞋套及口罩，要再进入手术室，必需重新更换新的口罩、帽子、工作鞋等。物品运输： 手术室与供应室应采纳一体化治理，这样有利于净化手术室，削减感染。手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直

7、通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室有限的空间内清洗、消毒、灭菌器械， 预备手术敷料包， 不符合消毒隔离要求。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -由污染送往供应室经清洗、 包装。采纳这种方法既防止了无菌包在运输过程中被污染，也防止了手术室空气的污染。 手

8、术室仅留存部分备用无菌包，大部分无菌包存放于供应室的无菌物品存放室。 病人手术所需的全部器械物品集中置于车上，由供应室经清洁电梯送入手术室的无菌物品存放室内， 在由工作人员将其推至手术房间。手术终止后， 将污染的器械物品用开刀巾包好，集中放置于平车上，经污物电梯再送至供应室。手术房间的安排： 本院洁净手术室分为百级、千级、万级和负压手术室，每一间手术室应有其固定的手术科别，以削减手术间的交互感染。（二）环境的保护：1. 手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原就。一般最常采纳的布局为外周回收型、外周供应型、中心供应型等类型。功能分区应当包括：无菌物品储存区域。医护人员刷手、患者手

9、术区域。污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间防止交叉污染。2. 手术部的墙壁、的面光滑、无裂隙，排水系统良好。3. 手术房间的墙体表面、的面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开头手术前和手术终止后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、 消毒的手术间不得连续使用。术日晨，用清水擦拭无影灯及手术室的面，3000mg/L 碘伏擦拭室内物品，手术室自净30 分钟。术后清洁房间，用2000mg/L 消毒灵湿式拖的，手术室 自净 30 分钟，遇感染手术、特别感染手术，根据层流手术室感染、特别感染手术术后处理方法处理。（见附录）每周五进行清洁卫生工作，手术室内

10、物品均须用3000g/L 碘伏擦拭。帮助房间及走廊，每日用清水拖拭至少4 次。4. 不同区域及不同手术房间的清洁、消毒物品应当分开使用。 用于清洁、 消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。5. 手术时尽量选用不脱颗粒的材质，包括手术房间的一切用品。6. 手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，防止长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。7. 手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量削减人员的出入。（三）空调的掌握：1. 各洁净手术房间，一般温度掌握在2224，湿度掌握在 5060，噪声为 40 50分贝。手术室照明的平均照度为500LX左右。另装置压力掌握器，以自动操作，保持

11、手术室可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -肯定的压力（正压），洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。并设有两段过滤设备，使输入手术室的空气达 99.97 的洁净度。2. 洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行完全清洁，每两周对净化机组设备进行完全清洁，并进行记录。3. 消毒气体、麻醉废气的掌握排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。

12、4. 对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。5. 对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁 1 次，对滤料层应根据附表一的规定更换。6. 负压手术室每次手术终止后应当进行负压连续运转15 分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。7. 热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。8. 对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢， 并进行清洗、 消毒。9. 对挡水板应当定期进行清洗。10. 对凝聚水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。11. 级洁净手术室和

13、级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态掌握。级洁净手术室和、 级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态掌握，并设置工程专职人员负责手术进行中的运算机动态监控。 非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。12. 严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。13. 空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。14. 负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。15. 排放有致病气溶胶的风口应采纳密闭装置。16. 洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存

14、档。17. 洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。18. 每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发觉问题准时解决。19. 每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发觉问题准时解可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -决。20. 每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1 间静态空气净化成效的监测并记录。2

15、1. 每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。22. 每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。（四）全面开展洁净手术部的日常监控：（部分监控方法见附表）1. 沉降菌浓度：主要用于监测静态条件下的手术区和周边区的细菌沉降数, 定点定位检验高效送风口细菌过滤的有效性。详细采纳平板暴露法, 该种方法具有有用、 操作简便的特点。2. 悬浮菌浓度：主要用于动态监测手术运行状态中的实际细菌浓度, 检测和猜测特别手术综合因素下的感染危急性。详细使用固体撞击法（离心式采样器），该种方法具有采样量大、采样范畴自主性强的特点。3. 含尘浓度： 主要用于监测静态洁净度的级别，当

16、沉降菌检测固定显现超标时, 必需准时用本方法补测, 进行验证。4. 压差：主要用于监控洁净手术部内各区域的正常压差, 防止发生由于气流走向产生错误 , 而导致手术感染。5. 温度：温度的掌握实际上是掌握细菌浓度的有效手段。6. 相对湿度：与细菌的生存率亲密相关。三、灭菌物品器械的保护：（一）进入手术部洁净区域的物品、 药品应当拆除其外包装后进行存放， 进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、 设备，应当对其进行检查、 清洁处理后方可进入和使用。无菌物品应当存放于无菌物品区域中，环境干燥通风，温度掌握在 18-22 之间，湿度掌握在 35%-60%之内。（二）每台手术都备有各自的篮车，放置手

17、术所需的器械、包布。（三）供应室护士对灭菌物品的供应均需留意灭菌包的有效期限、灭菌指示带的颜色变化、包布的完整性等。（四）依无菌技术原就打开灭菌包，如包内有异物，视为非无菌，应重新更换。如无菌物品一旦落的，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。（五）手术中使用之无菌生理盐水及无菌蒸馏水，做为清洗伤口、 沾湿纱布使用或手术器械使用，应留意有效日期，且当日手术终止未使用完毕即视为污染，不行再使用。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 -

18、- - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（六）处理灭菌物品需依以下无菌技术之原就：1. 放置无菌区的物品都必需是无菌的。2. 假如无菌包掉落的上，就不应再打开使用，应视为被污染，需重新灭菌。3. 手术衣的无菌范畴由肩膀至腰部。4. 双手切勿交叉放在腋下，必需放在腰部上，肩膀下的位置。5. 已被打开之无菌包，边缘部分视为污染部位。6. 无菌台仅桌面以上为无菌区。7. 刷手者方能接触无菌面，非刷手者仅能接触非无菌物。8. 无菌区邻近活动时，留意不行污染无菌区。9. 手术衣及无菌被单等被渗透时，即以被污染视之。10. 对无菌之的确性有

19、所怀疑时，即以非无菌物视之。11. 在无菌区内只答应使用无菌物品，如对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。12. 医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。13. 不能在手术者背后传递器械、 用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。14. 手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必需达到灭菌要求。15. 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。16. 接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。17. 每台手术未用过的器械 （未打开之包装） 由帮助护士在手术终止时归仍至无菌物品存放室。（七）对于一次

20、性物品的治理， 必需由设备部门统一集中选购， 使用部门不得自行选购。在进口一次性使用医疗用品时 , 应要求有国家医药治理局颁发的“注册证” , 凭“注册证” 办理省以上卫生行政部门及工商行行政治理机构的“卫生许可证”及“经营许可证” , 产品包装应有对应的中文标识和注册证号 , 做到三证齐全。严把进货关 , 坚持主渠道进货。（八）手术室内一次性物品应有专柜放置，标签明确，并按规定排列，定位定量，定期检查清点并记录，防止过期，确保紧急使用。如发觉产品不合格或质量有问题，应立刻停止发放和使用，并通知相关部门。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - -

21、 - - - -第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -四、污物之处理处理污物时均应依照标准防护措施执行之。特别是在不明白病人的各项化验结果的情形 下（如急诊病人，不协作检查的病人等），将其血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液） 均视为具有传染性， 在接触上述物质、 粘膜与非完整皮肤时必需实行相应的隔离措施。如戴手套。正确使用口罩、防护镜和面罩。适时穿隔离衣、防护服、鞋套。处理污物前后留意手卫生等。（一）器械：1.手术中沾有血迹之器械，用湿布擦拭。

22、2关腹时应使用专用的关腹包。3. 器械归位置于器械盘内，以湿布掩盖，防止致病原之散播。4. 器械收好后，放于污物电梯之方车上，送至中心供应室集中清洗处理。5. 器械需要手工清洗时，应遵循预冲洗- 酶洗（浸泡，刷洗） - 冲洗- 干燥的步骤。（二）引流液：引流液倒入清洗污物槽进入医院下水道内，由特的的污水处理站进行处理。吸引瓶由公务员放入专用的吸引瓶清洗机内进行高水平消毒处理。（三）布类：1. 污染或湿布类以污衣袋装好，由投送口送洗衣房消毒、再清洗。2. 打开未用的包布仍送包布处理区。（四）杂物：1. 手术使用后的一次性注射器、输液器针头、 手术刀片、麻醉穿刺针等锋利废弃物应弃于黄色硬塑料制成的

23、硬质容器内, 最终统一送医院感染中心粉碎后高温处理。2. 玻璃安瓿类的易损耗制品应当弃于专用的玻璃类收集容器内。（五）医疗废物：1. 感染性废物如沾有血迹的纱布、引流管或其它沾有体液的污物均投入标示有“感染性废物” 的黄色塑料袋， 当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口严实、紧密。由公务员集中送至垃圾场集中处理。2. 生活垃圾（如办公垃圾）放置在黑色垃圾袋中后集中处理。3. 全部医疗废物从产生、 分类收集、 密闭包装到转运处置都必需严格根据医疗废物治理条例严格执行处理。 依照危急废物转移联单制度填写和储存转移联单三年，以做到追溯可编辑资料

24、- - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -有源。五、已确认传染性疾病患者之隔离措施（一）术前做好访视宣教的工作，确定传染性疾病患者之手术应支配于当日最终一台，并支配在隔离手术间进行手术，并设有明确指示、隔离标志、隔离衣。限制人员随便进出， 谢绝参观。（二）接送病人的推车使用一次性床单，用后焚毁，推车用消毒液擦拭。（三）用物尽可能使用一次性物品。（四）手术终止后

25、，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。（五）手术后的废弃物治理应当严格根据医疗废物治理条例及有关规定进行分类、处理。（六）医务人员在进行感染物品终末处理时应严格根据标准预防措施进行。过滤器更换周期类别检 查 内 容更 换 周 期可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结新风入口过滤网粗低效过滤器中效过滤器亚高效过滤器高效过滤器网眼是否一半以上已堵阻力已超过额定初阻力 60Pa，或等于2设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力 80Pa，或等于2设计或运行初阻力阻力已超过额定初阻力 100Pa，或等于2设计或运行初阻力 （低阻亚高效时为 3 倍）阻力已超过额定初阻力 160Pa，或等于

26、2设计或运行初阻力1 周左右清扫 1 次，多风砂的区周期更短1 2 个月2 4 个月1 年以上3 年以上可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结：环境污染掌握指标可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结空气的面微粒（粒 /L ）沉降菌浓度级染 菌 密 度 个/ 90 皿.墙面与物体 表面染菌

27、密度（个五指手套印染菌密度（个/ 手可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结20.5 m5.0 m0.5h ）（个/cm2 /cm 套可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结别消工消工新工静动静动静动毒作毒作手作态态态态态态后中后中套中3.500.2 3 301350动 3动1.5动 5动 5动033500静30静4静 5静 5静05比比比比比10500=590=55=7.5 5=10 5=505可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结非 洁/10/5min10/净 区10环境污染动态掌握指标可编辑资料 - - - 欢迎下

28、载精品名师归纳总结洁净用房级别静压差（Pa） 相邻房间静压差动态空气细菌菌落总数回风口平板采样浮游菌撞击采样（cfu/ 90 皿Pa*0.5h ） 84 30不得发不得 87150生 2 次发生 2 58450以上连次以（cfu/m 3）手术室相对湿度夏季冬季可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -

29、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 59500续 2天60%上连续 2 天30%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结洁净区对非洁净区10可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结细菌浓度监测方法一、空气沉降菌浓度（一）手术室空气沉降菌浓度应在手术开头、中间和终止前抽检34 次。在每个回风口中部摆放3 个 90 培育皿，沉降 0.5 小时后，在 37下培育 24h，菌落计数的每皿平均值应符合表2.1 的动态要求，单皿最大值不应超过平均值3 倍。（二）其他洁净用房在当天上午 10 时和下午 4 时各测 1 次，在每个回

30、风口中部摆放 3 个 90 培育皿，沉降 0.5h 后在 37下培育 24h，菌落计数的每皿平均值应符合表 2.1 的动态要求，单皿最大值不应超过平均值 3 倍。二、表面染菌密度（一）采样时间：消毒后10 分钟之内（各类洁净用房，作为静态实测数据）、手术室手术终止后和各类洁净用房的上午10 时。（二）采样的点：有代表性的点，每间个房间每种表面不少于2 点。（三）采纳方法：平皿压印法：培育基倒注在5cm的平皿内，并使琼脂高出平皿边1-2mm，将冷后的平皿中琼脂表面压贴生物体表面，然后放入 37温箱培育 24h 后，数菌运算表面污染度。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结运算公式：菌含

31、量（cfu/m 2 平皿上总菌落数平皿面积（ 19.63cm2）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结三、五指手套印细菌数（一）每次抽检人数不少于3 人。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（二）消毒技术规范规定的方法。（三）结果应符合附表2.1 的要求。四、气压差监测方法（一）方法：仪器测定法。（二）仪器液柱式微压计，最小刻度2

32、Pa。（三）人员：一人持测定胶管并复核，一人操作仪器。（四）步骤：1、关门应把洁净区域内全部的门关闭，最好有人守护。2、测定应从平面上最里面级别最高的房间依次向外测定，凡是可相通的相邻两室都 要测定，始终测到可与室外相通的房间。应有一人在待测房间手持伸入该房间的胶管，使管口处于 0.8m 高度，管口端面垂直于的面，躲开气流方向和涡流区。3、检查假如静压太小，不易判定正负，可用线头之类放在门缝外观看。4、调剂如发觉测出的压差未达到要求，可调剂风口或阀门开度重测。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 11 页，共 11 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载