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1、手术室感染预防与把握制度第一节 手术室消毒隔离制度1. 进入手术室必需依据规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋，按规定通道进入干净走廊或无菌区，有化脓感染、患皮肤病者及上呼吸道感染者不得进入手术室。2. 工作人员外出，必需更换外出衣与外出鞋。3. 参观手术者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间，不得任凭更换手术间，特别感染手术，手术间外挂“隔离牌”，并谢绝参观。4. 手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项预备工作要提前做好，术中尽量削减人员在室内走动及出入手术间。5. 进入手术室全部医务人员，必需严格执行无菌技术操作流程。6. 各种无菌物品定点、定位放置，专人治理。定期检查无菌包的 灭菌日期及
2、灭菌效果。7. 干式持物钳 4 小时更换，翻开后无菌物品原样包好后有效期为 24小时。8. 无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期，时间，在未污染的状况下，24 小时内使用，消毒剂开启后应注明开启日期、时间并在规定时间内使用。9. 一次性消耗试用品，严格检查包装、有效期、规格型号，确认主刀医生使用时方可翻开。10. 一次性耗材应按厂家说明一次性使用，严禁重复使用。11. 每日手术前一个小时启动净化系统，净化一小时前方能进展手术。12. 手术间回风口金属滤网每周清洗一次，晾干后安装使用。13. 环境卫生学监测：每间手术间每年进展空气监测一次，物体外表、消毒液每季度一次，结果符合要求，并记录存档。
3、14. 特别感染手术严格按流程接送病人，术中保持环境清洁、不污染， 术后产生的医疗垃圾用双层黄色塑料袋，有效封口并注明感染类型由专人回收处理。15. 医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一燃烧。医疗废物的运送燃烧要有严格的交接手续，交接人员双方签字。16. 手术完毕后，污染器械经污物通道，或用清洁包布掩盖或容器盛装方可通过清洁通道，送至污洗间；可回收垃圾封包后由清洁通道送出手术间；污敷料用清洁包布包裹后，放于污物车内；医疗废弃物就地有效封口或打包后通过污物通道进入污染区；液体垃圾经污物通道送至污洗间，倒入污水池。其次节 手术室环境清洁治理制度1. 实施落实清洁卫生制度，
4、确保各区卫生质量。2. 手术间各区每天至少两次清洁卫生，包括物体外表、地面，确保枯燥清洁，做好手术间物品的规格化整理。催促保洁员做好地面的清洁消毒。3. 每日晨间巡回护士用清水湿式清洁手术间物体外表，保持清洁整齐、无积灰；每台手术完毕后，巡回护士快速清理手术床单及使用的物品，对手术床、吸引器、工作台外表、仪器设备外表、器械车进展清洁，血体液污染处或可疑污染处用 400-700mg/L 消毒液擦拭，催促保洁员做好地面的清洁消毒。4. 手术中病人血体液污染的物体外表或地面，应准时用醇类或含氯消毒剂进展局部掩盖消毒后擦拭，消毒液的浓度依据感染类型选择。清洁的挨次应遵循从相对清洁到污染的原则，避开污染
5、集中。清洁手术间清洁完毕后，自净 15-30 分钟进展下一台手术。5. 每周六对手术室各区及手术间环境卫生彻底清洁，包括手术床、手术推床、天花板、窗户、墙壁、吊塔、回风过滤网等。6. 清洁工分工明确，有工作质量的要求、培训及质量评价记录。不同区域的清洁工具不能混用，需有明确标志。手术间用品必需保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。7. 术中感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入相应容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理。特别感染手术按“特别感染手术病人操作流程”处置，术中保持环境清洁不污染，术中产生的医疗垃圾用双层黄色塑料袋，有效封口并注明感染类型由专人回收处理。8. 清洁手术间
6、空气净化治理：（1） 清洁度级别到达设计要求，细菌浓度符合相应标准要求。（2） 设施维护：回风口栅栏每天清洁，过滤网每周进展清洗一次， 必要时更换：粗效、中效、高效过滤器按要求准时更换，有更换记录。手术室清洁工作应在每天手术完毕后及净化空调系统运行时进展。9. 环境卫生学监测：每间手术间每年进展空气监测一次，物体外表、消毒液每季度一次，无菌物品每月一次，结果符合要求。第三节 手卫生与外科手消毒治理制度1. 进入手术室的全部工作人员必需严格执行手卫生标准要求。2. 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3. 手术室必需配备合格的洗手与卫生手消毒设施。应配置非手接触式水龙头，提倡用洗手液洗手
7、。应配备干手物品或设施，避开二次污染， 应配备合格的速干手消毒剂。4. 洗手之前应摘除手部饰物，修剪指甲，长度不超过指尖。5. 医务人员洗手方法：用流淌水洗手，遵照七步洗手法进展，认真揉搓双手至少 15 秒，应留意清洗双手全部皮肤。6. 医务人员手卫生消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，依据七步洗手法进展揉搓，保证手消毒剂完全掩盖手部皮肤，直至双手枯燥。7. 以下状况需要洗手或卫生手消毒：直接接触每个患者前后；从同一患者身体的污染局部移到清洁局部；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、污染物、伤口敷料等之后；帮助穿无菌手术衣、进展无菌操作、接触清洁、无菌物品及配置药物
8、之前；摘手套后；接触患者四周环境及物品后。8. 以下状况需先洗手，再进展卫生手消毒：（1） 接触患者的血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品。（2） 直接为传染病患者进展检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。9. 配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中。揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。10. 手消毒剂取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用，消毒剂承受一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。11. 配备干手物品，干毛巾应一人一用一灭菌，盛装消毒剂的容器应每次清洗、灭菌。12. 外科
9、手消毒应遵循的原则：（1） 先洗手后消毒（2） 不同患者手术之间、手套破损或者手被污染时应重进展外科手消毒。13. 严格依据外科手消毒流程进展外科手消毒：取适量的清洁剂清洗双手、前臂、和上臂下三分之一，认真揉搓，流淌水冲洗双手、前臂、和上臂下三分之一，用干手物品擦干双手、前臂、和上臂下三分之一，依据不同消毒剂使用方法进展涂抹：时间 2-6 分钟。14. 外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。15. 每季度对重点部门工作的医务人员手进展消毒效果的监测，当疑心医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，应准时进展监测，并进展相应致病菌微生物的监测。16. 手消毒效果应到达相应要求
10、：卫生受消毒，监测的细菌菌落数应=10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应=5cfu/cm2。.第四节 手术室医疗废物处置与治理制度1. 手术室产生的垃圾严格依据医院垃圾分类治理规定进展分类处置。2. 依据医疗废物的类别对手术室产生的医疗垃圾实施分类收集处理。3. 损伤性废物必需放入利器盒内，液体垃圾必需倒入污水池。4. 在盛装医疗废物前，应当对包装物及容器进展认真检查，确保无破损、渗漏及其他缺陷。5. 保洁员每日准时清理各手术间产生的医疗废物并送至污物存放间， 废物回收中心人员回收时封口并在包装上贴上标签，标签内容包括： 医疗废物产生科室、生产日期、类别及特别说明。标签贴在包装袋的
11、封口处，盛装的废物应为包装袋容积的四分之三满。6. 特别感染手术病人产生的医疗废物使用双层包装袋准时封口并贴标签，尽量缩短其在科室内的存放时间，巡回护士准时通知专人回收处理，在回收过程中留意做好个人防护，并与医院废物回收人员做好交接。7. 医疗废物中心回收医疗垃圾时需填写三联单，科室存留一份。8. 病人残肢等需燃烧的组织废物应专人回收，严格按交接流程进展， 巡回护士与回收人员双方交接签名。9. 医疗废物一日至少回收两次，留意在手术室存放时间不得超过 24 小时。第五节 特别感染手术病人治理制度1. 特别感染是指朊毒体，气体坏疽、突发不明缘由感染。2. 手术科室必需于手术前向医务处和感染办汇报备
12、案。3. 手术通知单上注明隔离种类和感染诊断。4. 此类手术安排在独立的感染手术间或负压手术间进展，术前将手术间内不必要的设备物品移除手术间。5. 安排室内和室外两组护士，室外护士向内传递补充物品，负责备好术后手术间处理需用的消毒液，并为室内人员备好术后更换的清洁衣裤及鞋子。室内人员负责手术协作、术后室内用物与物体外表的处理。手术过程中，室内人员不行出手术间。6. 参与手术人员应穿隔离衣，依据感染类型穿戴防护用品，自身有外伤未愈者不得参与手术。7. 除手术器械外尽可能使用一次性用物。8. 术中手术组人员治理好手术用物，留神投放医疗垃圾，切勿造成地面及其他环境污染。9. 使用后的一次性用物或切下
13、的组织等各种污染物品装入双层专用密封、有明显标志的黄色医疗废物垃圾袋内，由专人送焚化炉燃烧。10. 运送患者的平车进入手术间后，不得推离手术间，应铺上一次性大单，靠墙备用；术后将患者整个包裹，将其送至隔离病房，削减传播和集中时机。11. 气性坏疽患者手术完毕后，依据要求用 500mg/L 含氯消毒剂彻底消毒手术间地面、墙面和患者接触后的手术床、器械车、推床及室内固定物品等。明显污染时用 1000mg/L 含氯消毒剂彻底消毒，手术器械在手术间内无明显污染用 2023mg/L 含氯消毒剂浸泡 30-45 分钟， 有明显污染的用 5000-10000mg/L 含氯消毒剂浸泡 60 分钟以上，处理后装
14、入双层黄色医疗垃圾袋内，并封口，外贴特别感染标识，送至CSSD 进展集中处理；手术间终末消毒使用 3%过氧化氢 20mg/m2 进展喷雾消毒。12. 朊毒体患者手术完毕后，依据要求用 1000mg/L 含氯消毒剂彻底消毒手术间地面，墙面，和患者接触后的手术床、器械车、推床及室内固定物品等。明显污染时用1000mg/L 含氯消毒剂彻底消毒，时间15 分钟；手术器械在手术间内初步处理，用1mol/L 氢氧化钠浸泡 60 分钟，处理后装入双层黄色医疗垃圾袋内，并封口，外贴特别感染标识， 送至 CSSD 进展集中处理；手术间终末消毒使用 3%过氧化氢 20mg/m2 进展喷雾消毒。13. 缘由不明的感
15、染手术，依据国家届时公布的规定要求处理，没有要求的其消毒原则为：在传播途径不明时应依据多种传播途径确定消毒范围和物品，按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒剂计量可按杀芽孢的剂量确定，医务人员做好职业防护。 第六节 手术室职业安全防护制度1. 定期组织全科人员学习安全防护学问，把握安全防护学问和技术，提高防护意识。2. 定期专人负责检修、修理废气排放系统，检修风系统，定期测试放射线防护屏障功能。3. 协作激光、放射拍片手术时，手术协作人员在手术开头前戴好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。4. 协作特别感染手术时，应安排在指定手术间内进展，手术前在手术间的门上悬挂隔离标志，并严格遵循特别
16、感染手术隔离要求进展协作。5. 进入手术室工作人员需穿防护拖鞋防止器械落地刺伤足部。6. 依据手术要求使用防护用具，如防护眼睛、防渗口罩、一次性手套、防渗手术衣或手术衣内穿一次性围裙，防止血液喷溅造成污染。7. 术中使用“非接触技术”传递锐器，削减传递时造成的损害。8. 利器等锋利物品应放置在利器盒内，四分之三满，密封后按规定要求处理。9. 假设发生职业暴露，应马上实施以下处理措施：如有伤口，应在伤口旁从近心端向远心端尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流淌水进展冲洗，制止进展伤口的局部挤压，受伤部位的伤口冲洗后用75% 的酒精或 0.5%的碘伏进展消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应反复用生理
17、盐水冲洗干净。10. 发生被乙肝患者血液污染的锐器损伤，最好能在 24 小时内接种乙肝疫苗。注射乙肝免疫球蛋白，并定期追踪；假设被HIV 阳性血液污染，最好在六小时内应用抗HIV 药物，并于6 周、12 周、6 个月进展艾滋病抗体检测。11. 发生职业暴露后，24 小时内，依据针刺伤上报流程准时上报。12. 防止护士连续工作消耗体力，精力，使得精神不集中、疲乏导致护理缺陷发生，在适当时间内调整休息，保持最正确工作状态。第七节 手术室消毒剂及灭菌设备治理制度1. 手术室使用的各种灭菌设备快速灭菌器应严格依据国家消毒技术范围的要求进展监测，每周至少做一次生物监测，每次监测时，应同时送比照检监测管一只，操作人员需持证上岗、并做好等级。2. 快速灭菌器使用方法严格依据仪器使用说明书，快速灭菌只用于急需器械时使用。不行作为常规灭菌方法。快速灭菌后，器械不能暴露传递。3. 消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用，一人一报制剂需放于专用柜内上锁保存。