《电刺激治疗在康复治疗中对脑卒中患者运动功能恢复的影响-杨栋丽.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电刺激治疗在康复治疗中对脑卒中患者运动功能恢复的影响-杨栋丽.pdf（29页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、山西医科大学硕士学位论文电刺激治疗在康复治疗中对脑卒中患者运动功能恢复的影响姓名：杨栋丽申请学位级别：硕士专业：神经内科学指导教师：胡为民20100425山西医科大学硕士学位论文电刺激治疗在康复治疗中对脑卒中患者运动功能恢复的影响摘要脑卒中后需要进行长期康复训练来实现肢体运动功能障碍的恢复，在这个过程中各种不利因素都会对训练过程产生影响，进而影响到运动功能的恢复。目前临床上在脑卒中后的急性期多采用药物治疗，康复治疗的手段较少，并且多数患者及家属均对康复治疗未予足够的重视，只有部分患者在出院后才进行系统的康复治疗，但此时脑卒中后的时间已经比较长，难以达到最佳的疗效。长期康复训练都需要患者的主动运
2、动，而心理因素在主动运动中占有很重要的比例，在现实生活中无法完全祛除消极心理的影响，这些消极心理会逐渐的削弱患者的主动运动的积极性，而主动运动的减少使得康复训练的效果更差。当患者及家属发现无法达到预期的期望时，又产生了更多的消极心理，从而形成恶性的循环，引起许多的并发症，严重的会使患者逐渐的形成抑郁症甚至自杀情况的出现，尤其是偏瘫的患者较为多见。脑卒中的治疗应积极地合并康复治疗，尽最大的可能恢复患者的运动功能，但常规的康复治疗很大程度取决于患者的主动性，因此很难保证达到最佳的效果。目的：通过对目前的有关电刺激疗法对脑卒中的基础与临床的研究资料进行分析，将其在不同的时间和环境下所得的数据和结果进
3、行归纳总结，明确电刺激治疗在康复治疗中对脑卒中患者运动功能恢复的影响。了解其基本的作用机制，受影响的各个因素，具体的治疗方法及相关的优缺点，尽可能的达到其所能起的最大效果。主要作用：目前电刺激疗法主要有神经肌肉电刺激和脑循环功能治疗仪，其中神经肌肉电刺激主要采用经皮电神经刺激和功能性电刺激。电刺激疗法通过产生具有一定频率的、持续的、不对称的平衡双相波型，形状般为变形方波来改善周围血液循环；降低痉挛性偏瘫患者的肌张力；对偏瘫患者强制进行主动运动；作用于中枢神经系统使悲观、压抑、易激动等情绪减少；对社会的兴趣和日常活动的参与增加等多方面来促进肢体运动功能障碍的恢复。结论：综合目前的研究资料来看，电
4、刺激疗法不仅在脑卒中后的急性期对脑卒中后运动功能的可塑性有一定的促进作用，同时因为尽早的康复治疗会产生更好的效果，但此时患者往往由于肌力不够等原因无法进行主动运动，而强制运动则可以产生一定的疗效，所以不论在急性期还是长期的恢复阶段都可以通过强制运动在一定程度上避免消极的心理对于康复训练的影响。电刺激结合常规的康复治疗可以有明显的效果，并且应在早期用药阶段就参与到治疗中，此后也应用于长期的康复训练中，而且其操作简单，易于携带适用于较广泛的患者，但其现在在国内的应用范围仍远不及国外的广泛，因此应该受到更明显的重视。关键词 脑卒中，电刺激，心理因素，神经肌肉电刺激，功能性电刺激山西医科大学硕士学位论
5、文The Effects of Electrical Stimulation Therapy in Rehabilitationof Motor Function in Stroke PatientsRecoVeryAbstractLong-tem陀hdbili枷on玳矧抵to acKeve tlle resume of motor dySfhnction，inlispIlccess，di丘br铋t factors wllich are unfIaV0rable、析n impaCt on仃ailling pmcess，ttl璐a伍ectingme recove巧of motor如nctioll
6、The present sttldy i11 t11e acutc stage mer stroke are mo舱medicationrel试)il“ation uSually less，and most p撕e鹏勰d meir觚lies were not paid enougllatte】ntion on r；ehabilitatio玛oIlly some of me patients心er hospital diSCh鹕e f0r systemrehabili枷。玛But廿listim蛔咖kellaS been托l撕velylongt硫，itis di硒砌tt0 acKevemebeSt
7、 e侬蛾Lcng【elm rehabilitation a豫depengs ontiVe懿erci，锄d psychological f如t0璐iII也e a硝Ve moVement holds lli曲prI啪rtionin心al 1ife it ist completcly eliIIlinate ncg撕veps)，cholo百cal觚d tllese negatiVe psycholo酉cal、城ll伊adllally weaken pati黜峪、析th actiVeresisteI髓of the iIlitiative lIl0、，eme咄锄d reduce廿圮e疵ct of reh
8、abilit撕0n俩ningWhenpatients and协eir fI鼬ilies fo啪d it hpossible t0lliiVed me desieed，thcy produced a In0他negatiVe psycholo西cal，吐lecreating a viciol坞cycle，causiIlg a lot of C0mplicalions，patientS、析U incre嬲iIlgly seVerc depfessioll锄d eVenle fonnation of tlle emergence of suicide，删cIdady is mo他c(脚厦non in
9、 p嘶entS winl h锄ipleg试strokIe础a_bili枷on仃eallll胁l Shomdbe aggressiVe combination tllefapy，tlle maxinI啪possible托coVe巧of fhnction in pa矗en_ts，butconVe以onal rehabilitation nlerapy l鹕ely d印endS on the patients“tiatiVe，thercfore di丘icunto a瞰；ule tlle beSt resultsObjec晰e：711啪u曲锄lysis me c岍ent of也e elec仃ical
10、 Stirnulatimempy for咖keb嬲is research趴g cliIlical dat嬲ill di疏rent tiIlle锄d即Vironlnent da协aIld tlle resultS obtaim甜a他鲫mmarized，cleared electrical stimlllation tllerapy in也e rek山ilitation of motor劬ction in鼬rol汜patien_ts in recoVery，underStood tlle basic mecI蜥sm of action，e丘ected by Variousf破。瑙，specific
11、骶a恤ent觚d related adv锄tages and disadVantages，c锄play舔nmch嬲possible t0 aCllieVe itS maxim啪e丘ectMajor mle：There are now elec仃ical stimul撕蛐and neuromuSCul甜electricalstiJnlllation仃e舳ent of傀骶Ibral circulation device，w11ich maillly璐es neuromuscular electricals石muIacion n叠nscmaneous elec仃ical ner、，e s血nulat
12、ion觚d矗Irlctional electrical Sti州a：tiollEle耐cal 删ation也l瀚py tllrou曲tlle gen训衄of a certain丘equency continu0啦，bal孤cod bi舢ic蕊ymm嘶c wavefoml，le general Shape of a mstortIed Sqwlre w孙，c t0iIIlproVe peripheral blood circulation and redllCe spastic hemiple西a Imlscle垆璐ion锄d force ofsn0ke patients t0 actiVe m
13、oVc玎咄actiIlg on the cen仃al nervo璐syste】m t0 pessimism，J堂竖堂丝冀黧裟之=：=：=#篙1=m damy activities t0 i11creaSe and o_lll盯鹤pectS t0 1acm瞄喝u垢眄w“J。 conclusI。n：c。m伊e枷ve咖0f c麟nt re渊Ch d抵ele耐cal舳1a：tinot曲in础蛐ke on the plaSticit，r of蝴删0n a触蛐k胁锄c?咖冀1：mp：notiIlg and nle e砌iest possible础曲ilmon丽u p似luce bener麟uhS，警恤s，
14、k邮areo觚not have enougll舢cular妣咖or渤rcasonc觚似k踟e饮0 m锄daco巧exercise is t0 pr。duce a训n effect恤reforc，舢er m础0r：0n?t鼍reC0very phasc caIl force me m0Vement t0 S0me eXtent avoid也e negat砒psyCh01091c，o：枞ii枷on Tr蛐m删n 0fele耐cal妣ulationco洲棚讹眦嘶掣也删haVeresult觚d shoulm used m dnlg ine甜ly stage 0fp枷眦证仃ea觚竺竺瓶s函e，easy
15、t0 cany for a丽der p撕entS，should be谳iIl me 10咯钯m re譬bill饿0n诫，butits印plicati。n in China 110w are not私丽der弱abroads0nhould be morcobvious a_ttention Key w。rds：s缸0ke，electrical Stimulation，pSychol。西cal亿c的娼，neuromuScuIarelectncal幽mulation。fImcti伽Ial electrical删ationm山西医科大学硕士学位论文缩写词 英文全称英文缩略语表NM匣S NeuromuS
16、cul雒Electrical StimulationTENSFESADLPSMS如LM暇IFLMTCD1hmcutaneouSElectrical Nee StimulationFunctiollal Electrical StimulationActiV时of Daily LiViIlg ScalePllysical SelfImaillten赳lce Scale中文全称中枢神经系统神经肌肉电刺激经皮电神经刺激功能性电刺激日常生活能力量表躯体生活自理量表Instn髓ental Acti诎ies ofDaily Living Scale 工具性日常生活活动量表Modified Bar吐1elI
17、ndexFu西一Meyer motor score改良巴氏指数简式Fu酉迈尔运动功能评法Tr黜c砌all Doppler 经颅多普勒Iv学位论文独创性声明本人声明，所呈交的学位论文系在导师指导下本文独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果：l、交回学校授予的学位证书；2、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；3、本文按照学校规定的方式，对因
18、不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉。4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。论文作者签名： 查垂查奎鱼学位论文版权使用授权书本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名：指导教师签名：才ji才象)；j 日期： 垄垒年二月j
19、一日日期： 翌竺年月L日(本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用)山西医科大学硕士学位论文-_-o，刖吾脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者包括血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。该病为中老年人的常见病、多发病，致残率高，全国每年中风死亡人数达百万，存活患者中75以上留有不同程度的残疾，严重影响患者的生存质量，脑卒中偏瘫患者的康复目标是尽可能降低残障的程度，最大限度地达到日常生活自理。脑卒中后运动功能的恢复主要基于脑的可塑性和功能重组中的细胞、分子与基因
20、调控作用，同时各种物理治疗技术在脑卒中后运动功能的恢复中有肯定的促进作用。现在很多患者对于脑卒中后的药物治疗可以比较好地遵从医嘱，但是因为康复训练时间较长，难度较大，加上个人心理因素及患者家属的配合等原因难以坚持下去。因此脑卒中后患者的运动功能恢复在很大程度上取决于患者的康复训练的程度。目前康复治疗常用的物理治疗技术有手法治疗、神经生理学疗法和电刺激疗法等。神经肌肉电刺激疗法主要有经皮电刺激神经疗法和功能性电刺激疗法等。经皮电刺激神经疗法自1967年开始成功地用于缓解疼痛的治疗。大量的临床和基础研究证明其缓解疼痛的疗效比较满意。20世纪90年代开始用经皮电神经刺激(TENS)治疗脑卒中患者的痉
21、挛，尤其是因上运动神经元损伤导致牵张反射亢进，并且取得了良好的疗效。功能性电刺激卵ES)疗法则自20世纪60年代美国Liberson应用电刺激腓神经成功地矫正了足下垂后，FES在运动功能恢复中的作用受到康复医学工作者的重视并被广泛地应用。美国、英国、以色列、日本等国家先后研制出FES系统，使肢体和手功能瘫痪的患者能完成站立、行走、手抓物、握拳、写字、吃饭、饮水、梳头等动作，从而提高了残疾人的生活质量。近几十年来西方国家发展治疗偏瘫的核心技术，重点强调正确的运动形式、姿势、控制能力等综合的恢复，而不是盲目加强力量、速度的恢复，重点应该注意的是训练的时间、程度是否合理、规律等。现在的医学模式已经是
22、生物心理社会医学模式，随着医学的发展，越来越多的人关注到心理因素在疾病的发生、发展和转归中占有重要的地位。消极心理会逐渐的削弱患者的主动运动的积极性，而主动运动的减少使得康复训练的效果更差。通过综合目前的研究资料，筛选出均经头颅CT或MRJ确诊，符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准的脑卒中患者，进行对照实验得到的由简式F心Meye运动功能评分法、巴氏指数或日常生活能力量表所测得的数据进行分析，可以肯定脑卒中后电刺激是康复治疗的有效手段之一，在急性期和长期的康复训练中均有明显的效果，而且在一定程度上避免消极的心理对于康复训练的影响，使患者的康复达到更好的效果。山西医科大学硬士学位论
23、文l 对脑卒中后运动功能恢复机理的研究11脑卒中后早期功能恢复的模式脑卒中几小时和几天后可出现一些功能恢复。这可能是以下原因：(1)代偿作用 脑卒中后侧支循环的形成，使得脑局部供血有一定的代偿作用，因此脑卒中后出现一些功能的恢复，但是随着水肿的逐渐加重至超过代偿的范围后病情又进一步的加重。(2)除了伤后的立即恢复外，突触活化和功能重组是脑缺血后恢复的两种模式。中枢神经系统存在有大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动的，处于阈值比较低、容易被使用的活化状态。而相当部分突触阈值很高难以被使用，呈休眠状态。突触活化就是激活早先处于静止的原始功能突触，该突触在原有结构损伤的基础上随着时间推移，正
24、常原始功能结构被抑制或潜在的相似的突触活化。激活的静止突触形成的通路将起作用支配原来的靶器官，这些相似通路自发地发挥作用。中枢神经损伤后尽管再生受限，但其功能恢复靠轴突的分支、芽生，突触的活化来实现功能重组Il】。(3)功能与形态脱节 目前有认为当脑部分结构损伤后，未受损的脑组织暂时失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休克”使未受损的正常部分也不能发生作用，出现临床症状，这种功能与形态脱节随着时间的推移而逐渐改善。12脑卒中后运动功能恢复的可能机理脑卒中后运动功能恢复主要取决于神经的可塑性。神经可塑性就是中枢神经系统在形态结构和功能活动上的可修饰性，即指中枢神经系统的结构和机能在一定条
25、件下形成一些有别于正常模式或特殊性的能力。脑的可塑性理论是神经康复学家B砒e(1930)首先提出，认为大脑通过学习和训练可完成因病损而丧失的功能，但必须具有重新获得的形态学基础。1938年l沁删进一步提出脑功能重组理论，认为在脑损伤后，大脑在结构与功能上可以通过重组来承担已经失去的功能。Me亿enich等首先详细地论述了成年灵长类动物的脑可塑性，学习过程和长期感觉刺激可以使皮层代表区的大小发生改变。脑卒中后运动功能恢复的可能机理主要有：(1)神经的再生 中枢神经系统细胞死亡后不能再生，但不能再生的概念并不适用于轴突、树突及突触连接上，海马中轴突长芽并导致功能恢复已被证实。大脑皮层中脑神经细胞体
26、只占皮层容积的3，而轴突、树突和神经胶质却占97。当部分脑神经细胞死亡时，存活细胞的轴突可以通过侧枝长芽等取代丧失的轴突，其丰富的潜力是存在的，并已从动物实验中得知如进行移植或使用神经营养因子之后都证实有促进神经再生的能力【2】。2山西医科大学硕士学位论文(2)功能替代在生理学方面，当部分神经元损伤可以通过临近正常神经元的功能重组来进行部分代偿。即与病灶相联系的区域或健侧半球与病灶对称的区域的神经组织发挥其功能。这种潜在功能在发育中的脑组织尤其巨大，年幼儿童当脑的优势半球损毁后发生的失语症甚至可以完全恢复例。(3)功能重现 目前认为神经系统的结构分为不同的等级，同一种功能往往在神经系统的不同水
27、平上再现。在高级皮质水平的控制功能损失之后，其菜些功能可被皮质下水平的神经组织来执行，尽管其代偿的功能精细程度不及皮质。局部损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的作用等机制来代偿。(4)运动通路的变化现已证明神经发育学和神经生理学技术对脑卒中后的运动功能恢复具有双相调控效应，既有能激活运动单位募集的生理效应，也有对主缩肌过强收缩而产生疲劳的抑制效应。还有些研究结果表明，在脑卒中后运动功能恢复过程中，通过多种刺激可激活本体感觉神经的牵张反射，引起偏瘫侧相应的拮抗肌收缩，使锥体束受损后所致骨骼肌的痉挛状态缓解，肌张力降低14J。2影响脑卒中后运动功能恢复的因素21患者的一般状况通常为不可
28、干预的危险因素：如年龄、种族、性别、家族史等。年龄：脑卒中的发病率随年龄的增长而增高，尤其是5575岁年龄。脑卒中家族史：研究显示，脑卒中患者的父母死于脑卒中者比对照组高4倍。22有无脑血管病的相关危险因素及其他疾病大多是可以干预的危险因素：如过度饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、心房纤颤及其他心脏病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗、肺部感染、无症状颈动脉狭窄等。高血压：是最重要的独立的脑卒中危险因素，早期治疗高血压可明显降低脑卒中的发病率。高血脂症：已经确认，血清胆固醇水平升高与冠心病的发病率有关，高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关。近年来研究认为低密度脂蛋白增高和高密
29、度脂蛋白降低可能与脑卒中的发生有关。糖尿病：糖尿病患者发生脑卒中的危险性比血糖正常者的同龄人高约l倍。血液学因素：血液病和血液流变学异常是促发脑卒中，尤其是缺血性卒中的危险因素。无症状性颈动脉杂音：研究表明有杂音组和无杂音组的脑卒中发生率分别为14和36。因此，在中老年人中，无症状颈动脉杂音应是一种脑卒中的危险因素。吸烟、饮酒、高钠低钙、高肉类、高动物油的饮食以及肥胖与高血压、心脏病、高脂血症密切相关，从而也是脑卒中的危险因素。山西医科大学硕士学位论文口服避孕药：是脑卒中的可能危险因素。23康复训练脑卒中后康复训练是否在急性期就参与治疗，训练的的程度是否合理、规律，姿势是否正确，能否坚持长期的
30、锻炼，均与康复效果有明显的关系。24心理状态脑卒中后出现情绪反应是常见的，以抑郁情绪表现突出，占脑卒中的50左右，发病年龄越轻，症状越明显。常与下列因素有关：(1)卒中前个人因素、社会因素及卒中导致的肢体瘫痪和自理能力受损。(2)预想健康受到威胁。(3)家庭、社会支持程度。(4)智能障碍。(5)离婚、独居。(6)既往有抑郁症史。(7)性别与心理知识缺乏。首发症状主要表现为乏力或困倦，无法解释的疼痛、胃肠道症状、头痛、失眠、眩晕、心悸、胸骨后灼疼、麻木、食欲不振和经前期综合征。3脑卒中后的治疗及临床研究31神经内科的药物治疗主要为一般支持治疗和并发症的治疗包括卧床休息、调控血压(除非收缩压220
31、删nHg或舒张压120nln旧g)，降压治疗应首选那些作用持续时间较短，对脑血管影响较小的药物，控制血糖(当血糖超过111删nolL时应使用胰岛素将血糖控制在83砌mo儿以下)，脑水肿的治疗、 感染的处理、消化道出血、发热、 癫痫、营养、吞咽困难、脑保护治疗、手术治疗。其中脑梗塞的治疗还包括：溶栓、抗凝疗法、抗血小板聚集疗法、降纤疗法等。32普通的康复训练通常康复治疗应尽早进行，只要患者意识清楚，生命体征平稳，病情不再进展，48小时后即可进行，应与其他治疗同时进行。目的(1)防止并发症如坠积性肺炎、压疮与下肢深静脉血栓等。(2)防止废用综合征产生急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎
32、缩，关节挛缩和变形，骨骼脱钙与疏松等，年迈患者就此长期卧床不起。4(3)防止肢体痉挛产生适当的肌张力是维持正常活动所必须的，过高或过低都会影响正常运动，通常上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势，严重影响上下肢功能。在痉挛产生前进行康复训练可预防或减轻其发生。(4)进行功能锻炼通过对健侧肢体的运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，是康复刺激传入中枢，反馈的提高运动功能【51。常用的康复训练方法有：(1)分期康复训练：训练内容根据患者实际情况分为卧床期、离床期、步行期。卧床期内容为：良性肢体摆放、定时变换体位、肢体关节被动活动、早期坐位及坐位平衡等；离床期训练内容为：坐位平衡、移乘、站立、重心转移
33、、跨步、步行、穿衣进食、排泄等和全身协调性训练；步行期训练内容主要是：站立平衡、手扶使用、步行。训练的次数、时间根据患者情况而定，一般以不致患者疲劳不适为宜。(2)推拿、针灸方法：捏拿头部、枕颈部以舒通脑部供血。屈伸各关节，用半握拳手轻叩患肢，同时用揉法保护大肌群，训练时要力度柔和均匀，每日1次，每次30晌。(3)康复训练器械：根据患者肢体损害程度选择相应的训练器械进行训练，每日1次，每次30min。(4)指导家庭成员配合参与各种康复训练。注意事项(1)忽略急性期的康复治疗。(2)只重视某一功能障碍的训练。脑卒中患者大多同时存在运动、感觉、言语、吞咽等功能障碍，很多患者只重视运动功能障碍的康复
34、，进行单一的瘫痪肢体的康复训练，而忽略了其他功能障碍的训练，正确的做法是各种康复训练措施同步进行。(3)训练方法不当。脑卒中患者大多存在紧张性姿势、痉挛、联合反应等，在不同的时期临床表现又各不相同，故训练方法应有针对性。(4)训练急于求成。有不少脑卒中患者最迫切要达到的目标是能够步行，家属甚至少数医务人员为使脑卒中患者能走路，常在患者肢体肌力没有达到能独立坐或站立的情况下，由他人扶着强行“步行”，反而加重了膝反张，形成脑卒中的划圈步态。脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始，l3个月恢复达最大速度，3个月后因各种继发性障碍使得恢复减慢。研究表明依据患者发病到开始康复治疗时间划分为早期康复组(3个月)，
35、采用神经功能缺损评分(表1)、上田敏评定及改良巴氏指数(MBI)(表2)对患者进行初次和再次评分。早期康复组优于延迟康复早期组、延迟康复早期组优于延迟康复晚期组【6J。其中上肢运动功能改善无明显差别，由于上肢的活动较为精细，不容易获得代偿；而下肢活动相对简单，可以获得更大程度的代偿r 7。早期综合康复训练不但可改善脑梗死患者的功能状态，而且有一定的远期效果【89】。急性期的康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常的运动模式lI，山西医科大学硕士学位论文其次才是加强肌肉力量的训练，此外还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等【lll。有资料表明进行行动训练不仅在训练的当时能使神经系统功能
36、活动发生短暂的变化，而且还能起到锻炼和加强大脑皮层的活动能力的作用，使神经系统兴奋性和反应性都大为改善；运动可促使大脑皮层厚度增加，蛋白含量上升及新的血管生成，增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经介质的分泌。33心理治疗现在的医学模式已经是生物心理社会医学模式，随着医学的发展，越来越多的人关注到心理因素在疾病的发生、发展和转归中占有重要的地位。有资料表明长期的精神紧张可能诱发或加重高血压等疾病，而这些疾病则是脑血管疾病的危险因素。对于一般人来说脑卒中属于较严重的疾病，这种应激事件发生后患者的心理会产生明显的变化，病人本身会产生一种较为不安的心理，尤其是偏瘫患者无法明确的得知今后的恢复程度，因其生活
37、能力下降，家庭经济负担增加，参与社会生活和就业能力的改变，常常导致各种心理障碍。通过对大量的脑卒中患者的心理进行调查后其心理影响主要可概括为以下方面：(1)角色带入患者一旦生病、住院后会在潜意识中将自己带入病人角色，认为自己应当被关怀，被帮助，从而产生一种依赖心理，而这种心理对于运动功能障碍的康复训练则产生一种带有暗示似的抵制作用。运动功能障碍的康复训练本质上是通过反射及随意运动产生新的，正确的运动模式，这就要求患者的运动是主动的运动，如果只是单纯的依赖外界的帮助活动而带动肢体的运动，则很难达到康复训练的最大效果。(2)个人环境的要求脑卒中是中老年人的常见病，很多脑卒中患者的年龄接近或已经超过
38、60岁，在这种情况下大多数人为临近或已退休，一旦出现运动功能障碍后因为不再需要工作且活动明显减少，从心理上对康复训练会产生应付的情绪，因此对于长期训练的积极性明显弱于年龄较轻的患者，从而削弱康复训练的效果。(3)家属因素 因为患者不仅需要生活方面的照顾，还给家里带来经济上的负担，而且因为是长期的影响，尤其是偏瘫的患者更是要求长期的人力物力大量的消耗，这些会明显的影响家属的情绪，进而影响到患者本人的情绪，使其对康复训练产生消极的情绪，影响康复训练的效果。患者患病后一般要经过以下心理反应阶段：震惊阶段、否定阶段、抑郁反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段【121。主要表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等。脑卒中
39、患者的情绪障碍采用焦虑自评量表(表3)和抑郁自评量表进行评分且与常模进行比较研究，脑卒中患者普遍存在焦虑及抑郁的情绪障科13l，国外研究脑卒中后抑郁症的发病率为3065，国内为44，有自杀意念者占总数的1736【1415】。处于抑郁状态的患者对康复缺乏足够的主动性和积极性，从而影响其康复过程【lq。早期开展包括心理康复治疗在内的综合康复疗法的应用大大提高了脑卒中病人的治疗效果【17，瑚。同时有效的社会家庭支持能明显增加患者的适应能力，克服消极的应对方式，促进患者的康复训练效果。在康复训练早期可引导患者6家属参加，使其亲眼目睹患者的进步，增强对治疗的信心，积极配合康复训练，对鼓励患者树立战胜疾病
40、的信心，改善其心理障碍有较好的效果。34电刺激疗法电刺激疗法主要包括神经肌肉电刺激和脑循环功能治疗仪神经肌肉电刺激(neuromuscul缸elec住ical Stimulation，怔S)是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经或肌肉，引起肌肉收缩提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年历史，主要采用经皮电神经刺激(仃aIlscut锄eollS electricalnerve Stimulation，TENS)和功能性电刺激(如nmional electrical stimulation，FES)。近年来神经肌肉电刺激对脑卒中后偏瘫患者运动功能恢复的研究和临床应
41、用，已得到国内外比较广泛的重视L驯。1经皮电神经刺激NS是一种外周神经刺激，将电极放在皮肤表面，通过低频脉冲直流电(200 Hz)刺激神经纤维，达到治疗目的。1965年Mel勿Ck等提出的著名的闸门控制学说，自1967年开始成功地用于缓解疼痛的治疗，大量的临床和基础研究证明其缓解疼痛的疗效比较满意。20世纪90年代开始用NS治疗脑卒中患者的痉挛，尤其是因上运动神经元损伤导致牵张反射亢进，并且取得了良好的疗效。(1)治疗作用机制11闸门控制假说认为NS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状。Mel劢ck等进一步提出所谓闸门控制系统除了对终止于背侧角传递神经
42、元的传入纤维的突触前抑制外，可能也包括突触后抑制。在这种突触前抑制中，粗的传入纤维激活的胶质细胞能与小直径的传入纤维形成轴突一轴突突触，减少神经递质的释放，从而降低疼痛发生时一级传入神经纤维所支配神经元的兴奋性。突触后抑制则是激活了的抑制性中间神经元对疼痛投射的神经元进行超极化。这样，就使突触后疼痛传递神经元膜静电位水平下降而不能被激活，从而抑制了疼痛通过这些神经元传递。NS通过刺激粗的传入纤维，使疼痛在小直径的伤害性传入纤维中的传递信号减弱，降低了对疼痛的分辨力及知觉。电生理实验证明，频率looHz左右，波宽01ms的方波，是兴奋粗纤维较适宜的刺激。12内源性吗啡样物质释放假说一定的低频脉冲
43、电流刺激，可能激活了脑内的内源性吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果。有人实验证明：以极板面积24锄2置于右腿中l3外侧面，用方波、宽度02ms，频率4060Hz，电流强度4080InA，刺激2045分钟时腰穿脑脊液内阻内啡肽含量显著增高，认为内啡肽由于电刺激而释放入脑脊液，导致疼痛一时性显著缓解。713，珏NS除镇痛外，对局部血液循环也有促进作用，治疗后局部皮温可约上升l25。(2)TENS的特点是频率低、强度高，能引起可见的肌肉收缩。脉宽比较大(1200炉)，治疗时刺激电极通常放置在运动点上。但缺点是属于被动运动，不能完全代替主动运动的效果。(3)研究表明，用，nNS强
44、化治疗下肢痉挛的脑卒中患者，并与对照组加以比较。电极放置在腓总神经处，TENS的参数同前述，对照组为无感觉刺激，每次治疗1 h，每周5次，总疗程3周。结果发现，n狲S可以降低痉挛，增加踝最大自主等长背伸，抑制H反射。由此可知TENS可降低脑卒中患者的痉挛，改善反射和运动的控制能力【聊。Hale等从突触前抑制能减轻痉挛出发，提出T王NS激活粗的传入纤维有可能是突触前抑制的“开关”。该研究小组发现对慢性脑卒中偏瘫伴有痉挛的患者每天给予30分钟的TENS治疗，总共9天，能显著抑制H反射。I，厕n等进一步研究发现，与安慰刺激组比较，单次45分钟的1rINS能显著延长痉挛腓肠肌的H反射及牵张反射的潜伏期
45、，这种效果能维持到刺激后的60分钟。对脑卒中痉挛患者，不论是刺激患侧的腓神经还是健侧的正中神经均能观察到这种抑制性变化。可以说，这种作用机制是独立于节段性交互抑制机制。Sonde等对28名卒中后612个月的上肢偏瘫患者采用低频nNS治疗3个月，3年后随访发现虽治疗组和对照组的运动功能均显著减退，痉挛加重，但日常生活活动能力对照组降低明显，而治疗组变化不大，提示可能是硎S疗效起作用。PotiSk等采用治疗前后对比的设计方法，观察了高段nNS(100Hz)刺激20例痉挛性偏瘫患者患侧腓神经20分钟后的效果。发现此刺激能降低踝关节任何频率间的被动阻力矩，并使踝关节的牵张反射减弱，这些变化虽小但差异有
46、统计学意义。nNS的疗效可以持续到治疗后的45分钟。Alfi砸发现，偏瘫患者在进行大剂量电刺激后除了能产生即时效应，还存在416周的长期持续效应。Pourala等对59例7个月14年，平均33年的脑卒中患者进行3周的NS治疗，频率为50 Hz，2分次，2次天，共3周。32例刺激患手、19例刺激患足、8例给予安慰剂(无电流)治疗患手，发现日常生活能力量表(表4)、lO米步行测试、偏瘫手、足的功能、上肢皮肤感觉、躯体感觉诱发电位等治疗组均较安慰组显著改善圆。王相明等对低频电刺激治疗对卒中后面瘫治疗前、治疗后lO d的面神经功能评分进行比较，差异均有统计学意义(均P60分生活大部分生活自理。100分
47、基本生活独立自理，不需他人照顾。19山西医科大学硕士学位论文注：(1)A没有或偶尔；B有时；C经常；D总是如此。(2)适用对象SAS适用于具有焦虑症状的成年人。同时，它与SDS(抑郁自评量表)一样，具有较广泛的适用性。(3)SAS的主要统计指标为总分。在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得，再乘以125以后取得整数部分，就得到标准分。也可以查“粗分标准分换算表”作相同的转换。标准分越高，症状越严重。山西医科大学硕士学位论文表4 日常生活能力量表 (Activ时ofDaily Living Scale，ADL)注：ADL主要是用于评定被试者的日常生活能力，该量表包括两部分内容：一是
48、躯体生活自理量表，共分六项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共八项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具服药和自理经济。结果分析：总分最低于1 4分，为完全正常：大于l 6分有不同程度的功能下降。最高为5 6分单项分1分为正常，24分为功能下降，凡有2项或2项以上大等于3分，或总分大等于2 2分，为功能有明显障碍。2l山西医科大学硕士学位论文姓 名：杨栋丽出生日期：1985年10月最高学历：硕士研究生毕业学校：山西医科大学学习和工作经历：个人简介性别：女籍贯：山西省稷山县学位：硕士2003920087 山西医科大学临床医学七年制专业 医学学士学位20
49、08920lO7 山西医科大学临床医学七年制专业 神经内科学硕士学位在校学习期间通过了英语四级考试，全国普通话考试二级甲等，并参加“三下乡活动。在校期间积极参与各种社团活动，爱好阅读书籍。在山西医科大学第二临床医院的临床实践学习工作两年中，熟悉了解了大内科常见疾病，熟练掌握了神经内科的基本理论和技能，熟悉神经内科的常见检查及用药，掌握了神经内科常见疾病的诊断和治疗原则，能做出正确的诊断和处理。可以独立进行临床上的一些操作如腰穿、胸穿等。科研能力较强，能够独立设计与实施临床与基础研究，熟悉临床药物试验的操作流程，能熟练应用pubned、维普等网络数据库查阅文献，能够熟练运用SPSs软件对临床数据进行深入分析，纂写一些相关文献。山西医科大学硕士学位论文致谢在即将毕业之际，谨向那些在山西医科大学及山大二