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1、. .抗菌药物临床合理应用指导方案一、 抗菌药物使用根本原那么与要求（一） 抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用个别也可局部应用的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原那么上不用抗菌药物。（二） 力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能病原菌，进展经历治疗附表1。一旦获得感染病原培养结果，那么应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等
2、调整用药方案，进展目标治疗附表2。（三） 感染性疾病的经历治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经历治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及平安性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。（四） 培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，
3、应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（五） 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反响和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌药。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：1、 患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2、 药物有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等，药效学特点及不良反响等。3、 本地区、医院及病区细
4、菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。4、 给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。5、 有多种药物可供选用时，应以宱谱、不良反响少、价廉者优先。6、 其他：药物的相互作用、供给等。（六） 抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时重症感染48小时后，可根据临床反响或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。（七） 疗程：一般感染待病症、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。（八） 抗菌药物治疗的同时不可无视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进展局部引流等治疗。（九）
5、 尽量防止皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。假设局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以到达有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。（十） 加强对抗菌药物使用中的不良反响监测，及时发现不良反响并妥善处置，认真执行药品不良反响报告制度。疗程中对或发生率高的不良反响进展临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反响明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退、孕妇、哺乳期妇女等患者应进展治疗药物浓度监测，提高用药的平安性和疗效。对较长时
6、间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。（十一） 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进展会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的本钱一效果比。二、 医院对临床抗菌药物使用的管理（一） 将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综目标考核中，制定管理方法并有保证实施的监视措施。（二） 院医疗质量管理委员会内成立合理使用抗菌药物专家咨询小组，由主管业务科长、院感室、医务部、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为：1、 根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作方案并组织实施与监视；2
7、、 根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为根底制定本院抗菌药物使用管理实施细那么；3、 会同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原那么，对存在问题及时提出改良措施；4、 定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；5、 会同院感室和检验科定期公布全院及某些重点科室如ICU、血液科、呼吸科等的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经历用药方案；6、 定期组织医务人员进展临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全员抗菌药物
8、合理使用水平；7、 组织评价各类抗菌药物的不良反响，提出淘汰疗效较差和不良反响严重的抗菌药物的意见，并提呈院药事管理委员会讨论。（三） 会同院药委会实行抗菌药物分级使用并有方案地对同代药物轮换使用。（四） 对广谱抗菌药物及去甲万古霉素等的使用实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：多重耐药菌MRSA、MRS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的困难梭菌感染伪膜性肠炎等。（五） 预防用药仅适用于外科围手术期及符
9、合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写外科非围术期抗菌药物使用申请表，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院合理使用抗菌药物专家咨询小组审批前方可使用。审批表留作病历档案，合理使用抗菌药物专家咨询小组须定期抽查复核。（六） 门诊处方抗菌药以单用为主，原那么上不超过7天量，最多不超过14日抗结核药物除外。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。（七） 对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。（八） 细菌的别离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进展质量控制。定期开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌MRS、耐万古霉
10、素金黄色葡萄球菌VISA及VRSA、耐万古霉素肠球菌VRE和革兰阴性杆菌超广谱B-内酰胺酶ESBLs的监测。（九） 提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率应到达60%以上。对有样不采者应制定相应处分措施。（十） 对某些价格昂贵和不良反响较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报合理使用抗菌药物专家咨询小组及院药事管理委员会进展查处，必要时予以停用。（十一） 医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩清楚。医务部、院感室、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，力争控制在65%以下。三、 抗菌药物的分级管理原那么另行发文
11、四、 抗菌药物预防性使用原那么抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反响、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规X用药品种和给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。（一） 非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进展短期有效的预防。(1)已明确为病毒感染者
12、不应预防性使用抗菌药物。(2)通常针对一种或二种可能细菌的感染进展预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。(3)一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开场经历性治疗，病原学诊断明确后那么应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进展目标治疗。(4)常见非手术感染的预防用药应用抗菌药物。（二） 外科围手术期预防应用抗菌药物1、 适应症：应用抗菌药物预防外科手术部位感染SSI作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应症有：（1） 类清洁-污染
13、切口及局部类污染切口手术，主要是进入消化道从口咽部开场、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2） 使用人工材料或人工装置的手术，如人工晶状体植入手术等；（3） 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4） 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。已有严重污染的多数类污染切口及类污秽-感染切口手术如开放创伤、消化道穿孔等，应在手术前即开场治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。手术切口分
14、类见表4.2、 围手术期预防用药的方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染SSI的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1） 给药方法：术前半小时通常在麻醉诱导期使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注20-30min内滴完，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素到达有效药物浓度(MIC90)，如手术超过4小时，术中追加一次长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原那么上最多不超过72小时，延长用药不能进一步降低SSI发生率。（2） 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌表5、手术切口类别、病人有无
15、易感因素等综合考虑。原那么上应选择相对广谱、杀菌、廉价、平安性高的药物，尽可能防止多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，防止选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表5。3、 围术期抗菌药物预防性应用的考前须知（1） 必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。（2） 严格控制术前预防用药：术前预防用药原那么上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌
16、、真菌等由较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。五、 细菌性感染经历治疗选药方案（一） 经历治疗选药原那么1、 临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反响等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进展个性化给药。2、 经历治疗不能无视病学诊断：在开场抗菌药物治疗前力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经历用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、 确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染原菌的耐药性及其治
17、疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶去除。（二） 临床常见感染性疾病经历治疗选用药物参考表1.六、 抗菌药物的联合用药原那么（一） 严格掌握联合用药的原那么和指征，以期到达提高疗效、减少患者不良反响、减少细菌耐药性产生。（二） 联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等与静止期杀菌剂氨基糖苷类等联合或B-内酰胺类与B-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于以下情况：1、 病原体不明的严重感染。2、 单一药物不能有效控制的混合感染。3、 单一药物不能有效控制的严重感
18、染。4、 单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5、 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反响。6、 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，稳固期以二联为宜。七、 特殊情况下抗菌药物使用考前须知（一） 肾功能不全患者选择抗菌药物时的考前须知1、 肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物代动力学的影像，血液透析及腹膜透析对药物去除的影像等。2、 肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整。肾功能不全患者抗菌药物品种选择见
19、表6.肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表7.此外，也可抗估计法调整剂量。（1） 估计法：假设抗菌药物绝大局部通过肾脏清楚，其维持剂量可通过下表进展估算。肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计 肾功能实验 正常 轻度损害 中度损害 重度损害肌酐去除率 90 50 10-50 10(ml/min) 给药剂量 正常剂量 1/22/3 1/51/2 1/101/5 正常量 正常量 正常量 肾功能损害的程度以内生肌酐清处率最具参考价值，并可根据内生肌酐去除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐去除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：成年男性内生肌酐去除率(ml/min)=140-年龄标准体重kg/
20、(72血肌酐浓度)成年女性内生肌酐去除率(ml/min)=140-年龄标准体重kg/(85血肌酐浓度)（2） 必须选用某些不良反响明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。（二） 肝功能不全患者选用抗菌药物时的考前须知肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反响的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者对抗菌药物品种选择见表8。（三） 新生儿患者选用抗菌药物时的考前须知新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应
21、考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表现分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌肉注射。新生儿患者应防止使用的抗菌药物见附表9.（四） 妊娠期使用抗菌药物的考前须知妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：防止不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常见抗菌药物对妊娠的影响分类见表10.妊娠期抗菌药物选用见附表11。（五） 哺乳期妇女使
22、用抗菌药物时的考前须知必须使用抗菌药物时，须使用最平安的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳完毕后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。抗菌药物在乳汁中的浓度见附表12.（六） 老年人使用抗菌药物时的考前须知老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要肝脏功能储藏降低、往往患有多种原发病疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反响，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反响等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反响小的杀菌药物，并依据肾功能内生肌酐去除率调整用药剂量及给药间隔时间，以到达平安、有效的使用抗菌药物。附表：1-12略. .word.