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1、一一.标本分析前质量控制标本分析前质量控制 二二.CRP的临床意义及应用的临床意义及应用标本分析前的质量控制标本分析前的质量控制全文摘自丛玉隆教授的全文摘自丛玉隆教授的 行业发展的要求 从医学检验到检验医学从医学检验到检验医学的转变，使检验科的工的转变，使检验科的工作定位和观念发生了根作定位和观念发生了根本变化本变化医疗质量的要求 循征检验医学的兴起，要求实验室技术人员要更加密切结合临床服务理念的改变 医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生新的变化，也为检验工作定位和内容提出了新的要求质量的重要之处v质量是科室的生命v质量是学科建设的根本v质量是科室管理的要素分析前程序pre-exam
2、ination proceduresv按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。v摘自ISO15189医学实验室质量与能力的专用要求，3.10节分析前质量控制临床检验科全面质量管理系统用于临床诊断与治疗分析测定参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果分析中分析后 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的
3、项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求标本运送病人准备建立检验报告解释咨询及建议的机构临临 床床 检检 验验 科科 通过实践与文献复习进行方法学研究、临床意义探讨、经济学评估，不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,
4、不断提高整体素质和学术水平 医护人员能正确进行标本采集与运送标本采集检查、监督标本是否符合要求实 验 室 管 理 层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控 技 术 管 理 层 处理投诉管理化文件及记录 具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果分析后质量控制网络传送重复试验符合符合不符合不符合分析前质量控制分析中质量控制临床医师分析测定标本运送病人准备实验结果与以前实验记录垂直分析设备与校准物文件各级人员岗位职责权
5、限及相互关系标本管理体系文件临临 床床 检检 验验 科科检验科质量监督小组标本处理临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权建立检验报告解释咨询及建议的机构内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核五S 管理有文件(措施)保证不正当压力的影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评
6、审 参考值及危急值制定 检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理 结果的分析医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神参数内在联系分析科主任授权的报告审核人、临床医生选择最直接最有效最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写分析后质量控制分析测定临临 床床 检检 验验 科科临床检验科全面质量管理系统参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权处理投诉管理化文件及记录 具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉发出报告
7、用于临床诊断与治疗结合临床资料分析实验结果网络传送重复试验不符合符合不符合临床医师实验结果与以前实验记录垂直分析检验科质量监督小组排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理 结果的分析医生与病人投诉报告的更改要求与权限参数内在联系分析科主任授权的报告审核人不符合符合分析前分析中生物学因素的影响及其控制 生物属性 年龄 人种 性别 妊 娠生物学因素的影响及其控制v以上这些生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人结果时，一定要结合年龄、人种、性别等生物学特征。v对于妊娠期病人一定要考虑其孕周。生物学影响因素及其控制v起居习惯v饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%
8、，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%v运动：剧烈运动后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指标增加WBC可高达1.5109/L以上，MPC也有明显增加采血时间要求 为了避免对实验结果的误差，将避免剧烈活动，禁食12h后采血作为标准。昼夜生理变化分析物分析物 峰值时间峰值时间 谷值时间谷值时间 范围范围(日均值的日均值的%) 钾钾 14-16 23-1 5-10 钠钠 4-6 12-16 60-80 铁铁 14-18 2-4 50-70磷磷酸酸盐盐 2-4 8-12 30-40血红蛋白血红蛋白 6-18 22-24 8-15TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8-12 23-
9、3 10-20 生长素生长素 21-23 1-21 300-400泌乳素泌乳素 5-7 10-12 80-100醛固酮醛固酮 2-4 12-14 60-80可地松可地松 5-8 21-3 180-200生物学影响因素及其控制v刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响刺激物或药物影响 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草成分 升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇 吗啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、T
10、SH、催乳素 降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽生物属性因素的质量控制刺激物和成瘾药物影响的控制k.医生应嘱咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸烟喝酒k.尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考。生物属性因素的质量控制采血因素的影响及其控制生物周期的影响w线性时间影响年龄w周期性影响：季节循环、月经周期、昼 夜节律药物监测时标本采集原则1、要了解药物的长期效应：在药物标定采血（通常在药物5个半衰期左右） 2、要了解药物的峰值效应：应在药物 分布期 结束以后监测，通常在药物输液结束1-2h后采血（除地高辛和毛地黄毒苷要6-8h后）采血因素的质量控
11、制v采血尽可能在上午7-9时进行v采血前病人禁食12h（受饮食影响的项目）v采血尽可能安排在其它检查和治疗前进行v药物监测时要根据药物浓度峰值期和标定期采血化验单注明采血时间 采血因素的影响与控制v采血姿势和止血带的影响v卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。采血因素的影响与控制 采血姿势和止血带因素的质量控制v尽量统一采血姿势v尽量使用止血带在1min内采血，勿让患者反复攥拳运动v当需要重复使用止血带时，应使用另一手臂。溶血标本v项项
12、 目目 红细胞红细胞/血浆血浆 溶血标本溶血标本/正常标本正常标本v Cl 0.50 1.05 v Na 0.11 0.81v K 22.7 1.91v P 0.78 -2.64v Ca 0.10 0.96v ALT 6.7 2.2v AST 40.0 3.59v LDH 180.0 8.04v CK 0 14.08v Cr 1.63 1.94v UA 0.55 0.5 v GLU 0.82 0.91v BUN 0.82 1.14英国童谣英国童谣v失了一颗铁钉失了一颗铁钉 丢了一只马蹄丢了一只马蹄v丢了一只马蹄丢了一只马蹄 折了一匹战马折了一匹战马v折了一匹战马折了一匹战马 损了一位将军损了一
13、位将军v损了一位将军损了一位将军 输了一场战争输了一场战争v输了一场战争输了一场战争 亡了一个帝国亡了一个帝国标本分析前每一个细节的质量控制标本分析前每一个细节的质量控制 都非常重要！都非常重要！ 什么是 CRP？CRP的水平变化特点的水平变化特点nCRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响，因而它优于血症、妊娠等因素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质其它急性期的反应物质 hsCRP（超敏CRP）CRP与hsCRPCRP的临床意义CRP的临床意义术后恢复当手术后伴有细菌感染，高值当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检会持续存在
14、。连续定量地检测测CRP比只在某一个时间点测定比只在某一个时间点测定更有意义。更有意义。期望值：期望值：术后术后23天：天：250350mg/l术后术后57天：天：100mg/lCRP的临床意义CRP的临床意义上呼吸道感染时的CRP变化v正常人正常人v普通感冒普通感冒v急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性v急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性v非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎v急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎v扁桃体炎扁桃体炎v咽炎咽炎下呼吸道感染时的CRP变化 病毒性支气管炎病毒性支气管炎 细菌性支气管炎细菌性支气管炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 细菌性肺炎细菌性肺炎 支原体肺炎支原体
15、肺炎 粟粒性结核粟粒性结核 肺结核肺结核 细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎部分病毒感染时的CRP变化 流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症 流感病毒流感病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 单核细胞增多症单核细胞增多症 单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染CRP 在呼吸道感染中的变化例外例外:v一般一般:v 下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感 染高v 细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感 染高v CRP 水平取决于感染持续时间v 某些病毒感染时CRP可较高 EB病毒 腺病毒 细小病毒CRP在临床疾病诊断中的应用CRP的临床应用
16、CRP的临床应用无症状膀无症状膀胱炎胱炎有症状膀有症状膀胱炎胱炎无症状肾盂无症状肾盂肾炎肾炎有症状肾盂有症状肾盂肾炎肾炎CRP浓度的解释在儿科感染疾病时在儿科感染疾病时 1.10mg/L1.25mg/L2.25mg/L：细菌感染细菌感染3.3.浓度下降：治疗有效，病情好转浓度下降：治疗有效，病情好转hsCRP的临床应用hsCRP的临床应用超敏C反应蛋白对心血管疾病危险性评估也极具提示作用。v超敏CRP1.0mg/L，心血管危险性评估为低危险性；当超敏CRP在1.0-3.0mg/L时，心血管危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗；而当超敏CRP 3.0mg/L时，心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗hsCRP的临床应用123401234安慰剂安慰剂hsCRP 四个水平浓度四个水平浓度心肌梗死心肌梗死相对发生相对发生率率阿司匹林阿司匹林hsCRP的临床应用hsCRP用于他汀类药物治疗安慰剂安慰剂瑞舒瑞舒伐他汀伐他汀心血管疾病的相对发生率心血管疾病的相对发生率Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.hsCRP的临床应用hsCRP的临床应用hsCRP的临床应用小 结小 结