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1、第十章 发 热 急诊医学主要教学内容 一、定一、定 义义 二、正常体温与生理变异二、正常体温与生理变异 三、病理生理机制三、病理生理机制 定义 发发 热热 是机体在内、外致热源的作用是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度般认为，口腔温度37.337.3、直肠、直肠温度温度37.6 37.6 正常人体体温范围 腋窝温度腋窝温度 口腔温度口腔温度 直肠内温度直肠内温度 比口腔温度比口腔温度略低略低0.20.20.4 0.4 36.3 36.3 37.237.2 比口腔温度比口
2、腔温度稍高稍高0.30.30.5 0.5 正常人体温生理变异2424小时内下午体温小时内下午体温 剧烈运动、劳动或进餐后剧烈运动、劳动或进餐后 女性月经前及妊娠期女性月经前及妊娠期 略高于正常略高于正常波动范围波动范围11 病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 第二节 临床表现第十章 发 热热程 长期长期发热发热 指体温升高持续指体温升高持续2 23 3周以上，包周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热因发热（f
3、ever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热
4、常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热稽留热弛张热波状热回归热不规则热发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期第三节 诊断与鉴别诊断第十章 发 热发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病
5、 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见鉴别诊断 感感
6、 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 发热的感染性病因受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断呼吸系统呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸细菌性肺炎伴呼吸衰竭衰竭细菌性肺炎、扁桃细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、体周围脓肿、咽后脓肿、会咽后脓肿、会厌炎厌炎中耳炎、鼻窦炎、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管咽炎、支气管炎、流感、结炎、流感、结核核心血管系统心血管系统心内膜炎、心包炎心内膜炎、心包炎消化系统消化系统腹膜炎腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺内脓肿、胰腺炎炎结肠炎结肠炎/ /小肠炎小肠炎泌尿生殖系统泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆卵巢脓肿、盆
7、腔炎腔炎膀胱炎、附睾炎、膀胱炎、附睾炎、前列腺炎前列腺炎神经系统神经系统脑膜炎、海绵窦血脑膜炎、海绵窦血栓形成栓形成脑炎、脑脓肿脑炎、脑脓肿皮肤、软组织皮肤、软组织蜂窝组织炎、褥疮蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织感染、软组织脓肿脓肿发热的非感染性病因 急危重症诊断急危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断急性心肌梗死急性心肌梗死充血性心衰充血性心衰药物热药物热肺栓塞肺栓塞/ /梗死梗死脱水脱水恶性肿瘤恶性肿瘤颅内出血颅内出血近期发作的抽搐近期发作的抽搐痛风痛风脑卒中脑卒中镰状细胞病镰状细胞病结节病结节病抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征 移植后排斥反应移植后排斥反应CrohnCrohn
8、病病甲亢危象甲亢危象胰腺炎胰腺炎急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成输血反应输血反应肺水肿肺水肿总体上应把握的总体上应把握的两个要点两个要点诊诊 断断 步步 骤骤两两 个个 原原 则则有的放矢原则有的放矢原则“重复重复”原则原则1961年年Petersdorf 和和Beeson 推广著名的推广著名的“ Sutton法则法则 ” “为什么有？哪里有？为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：询问病史和查体时，带有明确的目的性： “我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与
9、体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血象明显升高血象明显升高寻找感染灶寻找感染灶腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓
10、肿右膈下脓肿复查复查B超超入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等
11、， 可以表现为急骤起病，且病情凶险可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：波状热：布鲁菌病布鲁菌病消耗热：消耗热：败血症败血症马鞍热：马鞍热：登革热登革热回归热：回归热：回归热、何杰金病回归热、何杰金病不规则热：不规则热：结核病、感染性心内膜炎、
12、结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤流感、风湿热、恶性肿瘤 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关大多数病例发热的高低、热型与诊断无关l 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索l 勿滥用退热药勿滥用退热药l 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：应注意：l 正常体温：正常体温：36.2-37.2 （直肠较恒定）（直肠较恒定）l 体温变异：体温变异： 昼夜波动昼夜波动 年龄、性别差异年龄、性别差异 暂时性升高暂时性升高l 发热：发热： 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6 24小
13、时体温变动超过小时体温变动超过1.2 1. 1. 急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者l绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）l发热伴有定位的症状和体征首先考虑发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染局灶性感染，否则考虑系统性感染否则考虑系统性感染（传染病）（传染病），或隐匿性局灶，或隐匿性局灶感染感染l熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提2.2.原因不明发热（原因不明发热（FUO） 80%5 %10%不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律
14、：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别感染性疾病的发病率最高，特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染614岁岁结缔组织结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见病开始常见14岁以上成人岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高性疾病的发病率明显增高3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶结核、链球菌感染后状
15、态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病缺陷病感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等1. 1. 寒寒 战战结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热结核病、
16、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下
17、结节皮下结节4.4.淋巴结淋巴结l 全身性淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等l 局部淋巴结肿大：局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区注意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：l16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状l约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累部淋巴结受累
18、l有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊小，易误诊l浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比正比 饮酒史饮酒史 医疗史医疗史(药物史、输血史及手术史药物史、输血史及手术史) 职业暴露史职业暴露史 动物接触史动物接触史 旅游史旅游史 家族史家族史常规常规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达
19、反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAPNAP积分，积分，C C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌涂片查真菌；痰、粪痰、粪涂片查寄生虫卵涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性恶性肿瘤肿瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等、同位素扫描等影像学检查影像学检查；支气管镜、胃镜、肠；支气管镜、胃镜、肠镜等镜等内镜检查内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织；
20、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探穿刺活检或手术探查查、AFPAFP、本、本- -周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验l 血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化l 血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强l 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检适应证适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重患者病情严重, ,不能延误治疗不能延误治疗应用原则应用原则 所选药物作用范围应集中所选药物作用范围应集中 疗程宜充足疗程宜充足风风 险险l降低诊断性培养的检出率降低诊断性培养的检出率l改变感
21、染形式而非治愈改变感染形式而非治愈l治疗副反应治疗副反应- - 激素可降低免疫学试验阳性率激素可降低免疫学试验阳性率- - 激素可诱发感染而无炎症征象激素可诱发感染而无炎症征象诊断性治疗诊断性治疗l不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病l就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大l治疗方案要求：治疗方案要求：药物特异性强、疗效确切、安全性药物特异性强、疗效确切、安全性高；高； 剂量充足并完成整个疗程剂量充足并完成整个疗程l使用糖皮质激素：使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观应该避免无原
22、则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人察的情况下应用于无明确适应症的发热病人l选用抗菌药物：选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌效的药物，注意兼顾厌氧菌 病史病病 程程 时间快慢时间快慢 伴随症状伴随症状其其 他他 热热 型型 用药史用药史病病 史史l 血、大小便常规血、大小便常规l 血液生化、血沉、免疫球蛋白血液生化、血沉、免疫球蛋白l 血、大小便、痰培养血、大小便、痰培养l 胸部胸部X线片、腹部线片、腹部B超超第四节 急诊处理急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4