《二甲持续改进自查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲持续改进自查报告.docx（9页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、二甲持续改进自查报告 怀远县中医院持续改进活动 自查评估报告 依据省中医管理局、市卫生局要求，我院比照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，仔细查找存在问题并提出整改措施。为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺当通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，比照二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查打算状况，进行了
2、自查自评。自评状况如下： 一、医院基本状况 我院始建于1984年，在上级主管部门的关切支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2022年被评定为安徽中医学院临床教学医院。 医院占地面积14000平方米，建筑面积20000平方米（目前， 24500平方米的住院医技综合楼正在建设中）。医院编制床位450张，开放床位457张。 2022年医院业务收入1.13亿元，年收住病人22556余人，病床运用率102%。年门诊量18万人次，门诊中药
3、运用率（包括中成药）63%，中药饮片处方占门诊处方总数51%。 医院现有员工484人，专业技术人员412人，高级职称20人，中级职称106人，中医博士1人，硕士6人。其中，中医执业医师71人，一级临床科室9个，科室命名规范，其中肛肠科、针推康复科、骨伤科为省级重点专科，开展中医诊疗项目85项；医院设备先进，总价值3000多万元，其中，中医诊疗设备占52.8%；中医药文化建设方面，医院环境有小桥流水、猴园、鸟园、长廊、假山、喷泉及文化长廊等设施，充分体现了中医药特色文化；医院实行信息化管理，配置了HIS、电子病历、LIS等系统。 二、比照评审标准，自查评估状况 依据二级中医医院以“病人为中心，发
4、挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，分组比照各类指标，进行逐项自查评分，评估状况如下： （一）发挥中医药特色优势的措施： （1）医院仔细落实党和国家有关中医药政策，坚持以中医为主的办院方向，落实科学发展观制定了医院中长期发展规划、年度安排和总结，通过制定激励措施，落实中医临床路径和诊疗方案相关指标，强力打造中医特色科室，发挥中医药特色优势，提中学医药服务功能。并主动开展中医对口支援工作，加大对乡村两级中医药扶持力度，对乡村医师进行中医药相宜技术推广培训指导，接纳乡村医师免费来院进修培训。 （2）医院仔细贯彻卫生部、国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准，建立医
5、院管理制度并依据上级新政策刚好更新，并对确定的核心指标定期检查督导，医院建立健全了各项规章制度，并坚持督促执行落实。 （3）医院建立引导中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室考核目标中将发挥中医药特色优势和提高临床疗效作为重要目标。 （4）加入国家中医相宜技术视频网络平台，主动组织收看课程培训，参与相关视频会议，接受或供应远程中医技术指导。 （二）队伍建设： （1）严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。医院中医类别执业医师比例达到64%，医护人员均参与了中医药学问培训。中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的
6、比例达78%。院级领导中中医药专业技术人员的比例达70%。 （2） 根据科室建设与管理指南的相关要求，临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。 （3）护理人力资源配备与医院功能和任务基本一样。 （4）制定中医药人员队伍建设规划和人才激励机制，开展医师定期考核工作，参与中医药接着教化率达到100%。 （三）科室建设与管理： （1）医院临床科室设置合理，科室命名规范。同时加强重点专科建设以及院内中药制剂的研发工作。 （2）医院按有关要求，合理配置中医诊疗设备，开展中医诊疗技术项目和中医
7、综合治疗项目达85项。严格执行中医病历书写规范、中成药临床应用指导原则，中药处方书写、门诊中药处方、饮片处方比例均达到评估标准要求。 （3）门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣扬的中医药学问中，运用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣扬中有中医药相关学问。 （4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服务水平，我们选派人员到三甲医院进修学习，主要学习中医药方面的服务理念、服务意识和服务学问，不断提中学医体质辨识服务水平。 （四）中医临床路径及中医诊疗方案的推广实施 （1）医院不断加强科室建设和管理，制定了中医临床路径和中医诊疗方案，不断完善和改进。重点专科还制定了本科常见
8、病及中医优势病种中医诊疗方案，并对其进行分析、总结、评估和改进。 （2）根据相关要求，医院实行中医临床路径管理的病种数达25种，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案的基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实施，并已落实到位。 （3）严格根据中医医院护理工作指南开展各项中医护理工作，执行中医护理常规技术操作规范，主动开展专科特色护理，辩证施护，驾驭本科室常见病中医护理常规和中医护理技术操作规范，供应中医药特色的康复和健康指导。 （五）中药药事管理: （1）医院严格根据选购程序相关规定，建立了中药饮片选购制度，并每年对供应商资质进行定期评估。制定中药饮片质量限制体系，确保中药饮片质
9、量。 （2）医院不断加强药事管理，定期开展合理用药评价，抗菌药物运用合理规范。医院规范特别药物的运用与管理，建立了医院药品不良反应报告机制，提高用药平安。每月按医院处方点评管理规范的要求组织点评，并进行公示通报、持续改进。 （六）其他 （1）依法开展执业活动，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构，相关管理制度完善。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。 （2）制定并落实保证患者平安的查对制度，手术平安核查、风险评估制度，紧急值报告制度等核心制度。 （3）制定医技科室质量管理规
10、范，检验科开展项目能满意临床须要。先后添置了全自动生化仪、自动酶免系统等设备，定期对检验人员从业人员进行专业技能培训。征询临床看法，改进服务。加强试验室平安管理，医疗废弃物和菌株规范管理。对输血质量进行全程监控。影像科设备齐全，各大型设备实行持证上岗。科室坚持对所发报告与手术、病理或出院诊断进行分析探讨。坚持报告签名制度，保障医疗质量。麻醉科严格实行麻醉医师资格审查与分级管理制度。超声科开展了全身各部位、各脏器的各种超声检查。科室重视医疗平安管理，严格执行技术操作规范，定期报告与手术、病理进行回顾分析。并依据各个科室的详细要求，制定一系列措施，保障临床诊疗需求。 （4）根据要求开展医院感染管理
11、工作，落实重点环节、重点人群、高危急因素的医院感染监测与防控工作。 （5）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者供应连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。能够依据分级护理的原则和要求实施护理措施，并能够定期检查与改进。消毒供应岗位职责明确，质量限制记录齐全。 （6）我院依据上次医院评审中发觉的问题制定了整改安排和措施，并已落实到位。 三、存在不足及努力方向： 在医院全体职工的共同努力下，各项工作有了长足的进步与发 展。但是，比照二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则评分标准，我们也醒悟的相识到存在的不足与问题，
12、如：目前卫技人员专业技术职务配备结构不够合理，科研与教学相对薄弱，医疗质量管理与持续改进需进一步落实等，这些都须要我们高度重视并加于不断改进。 今日的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们接着前进的动力，我院将接着巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提中学医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众供应更加优质的中医药服务。 本次自查自评得分983分，符合中医医院持续改进评审工作中的规定标准。 二甲持续改进自查报告 二甲持续改进报告 二甲复评自查报告 创二甲科教自查报告1 3.2中医院二甲持续改进自查整改报告 总务科创二甲自查报告 药剂科二甲验收自查报告 病理科迎二甲复审自查报告 蓬溪中医院创建二甲自查报告 药学室持续改进自查报告 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页