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1、3.2中医院二甲持续改进自查整改报告 xx中医院2022年二级中医医院持续改进 自查整改报告 根据国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知要求，为提高医疗质量与医疗平安的管理，促进和发挥中医药特色优势，提中学医临床疗效和持续改进，我院严格根据二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将状况汇报如下： 一、指导思想 以国家中医药管理局2022年持续改进活动方案实施细则为标准，以提高医疗质量、保证医疗平安、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化
2、科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗平安、中医诊疗效果、重点专科建设、中医相宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、目标任务 全面规范医院管理，统筹协调推动学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、 - 1 （1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我
3、做起，构建和谐医患关系。 （2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，仔细落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。 （3）仔细落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，主动推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的主动性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 （4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，仔细开展质量管理活动。各科室、各部门仔细执行落实各级各类人员岗位职责及医院工
4、作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染限制、输血管理、医疗平安管理等。为病人供应优质平安的服务。 （5）加强细微环节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和平安管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。 （6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推动医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。 （7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。 （8）仔细落实三基三严培训、接着教化培训、住院医师规范 - 3 多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各
5、管理组织制订了严格的检查评比标准，注意中医特色优势的发挥，注意中医相宜技术推广，注意科室内部管理，完善奖罚方法，干脆与绩效考核挂钩。 3、注意行风建设、廉政建设。院党委能够针对行业特点，通过行风教化、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，刚好探讨解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透亮，注意发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了肯定提高。 （二）实行切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。 制订发挥中医药特色的激励措施和考核制度，加大宣扬力度、加快人才培育，将中医特色优势指标纳入目标考核、
6、绩效考核安排向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。 1、建设市级中医特色专科：骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。 2、每个住院科室设立1个非药物中医相宜技术治疗区，每个科室推广运用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。 3、治未病中心主动做好传统中医特色疗法的开展和延长，将体检和体质辨识、中医相宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。 4、主动开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣扬栏，开展对患者的专科病种保健宣扬。 - 5 规和工作流程，同时确定12个临床路
7、径病种组织实施。 2、高度重视医疗质量和医疗平安。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。 3、严格执行单病种费用限制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。 4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。 5、全部医师参与广东省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。 （六）规范药事管理，确保临床合理用药。 完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物运用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为便利群众服用中
8、药，购臵整套中药饮片煎药、灌装设备，特地设臵煎药室，得到患者的好评。 （七）中药文化建设。 体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。 1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训，坚持“院有专科，科有特色，人有专长，以长取胜” 的办院方向，坚持“以病人为中心，创优质服务”的办院宗旨，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培育“视病人为亲人”的服务理念。 2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。 - 7 （十一）自查评分状况及存在问题 我院根
9、据要求仔细开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下： 1、信息化建设滞后。 2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特殊是临床科室。 3、医疗质量问题。 （1）.医疗质量人员不合理； （2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色； （3）.诊疗规范不太完善，特殊是西医问题； （4）.无中药制剂； （5）.门诊处方不规范，特殊是中医处方； （6）.临床药学指导工作力度和水平都不够； （7）.护士的中医护理学问及对患者的健康教化有缺失，岗位职责落实有待提高；
10、危重护理措施不到位。 （8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参与国家输血评审不主动；输血病历的评估待完善； （9）.影像科位臵不合理，诊疗项目开展不够完善。 （10）院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。 （十二）整改措施 - 9 2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导实力不足，操作不娴熟。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，娴熟为病人供应中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素养。 3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医
11、护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护协作，能依据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。 药事组： 1、针对处方未按处方管理方法要求分色。医院已购臵相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、一般处方为白色。并在处方右上角以文字注明。 2、针对加强中药饮片调剂分剂量精确度。药剂科定期抽查，对未达到限制要求的进行责任人惩罚。 3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。 4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。 5、针对滞销药品（有效期六个月）未刚好退回库房做退药处
12、理。每月清查滞销药品，刚好退回库房做退药处理。 6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放臵。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放臵。 7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不刚好。要求药 - 11 实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。 医技组： 1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。 2、针对质控项目部分参与室间质评。现主动参与省内室间质评。 2022年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务实力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们醒
13、悟的相识到仍旧存在一些问题和不足。我们有决心、有信念，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内涵建设，力争成为医院综合服务实力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。 xx中医院 2022年9月30日 3.2中医院二甲持续改进自查整改报告 创建二甲中医院 二甲持续改进报告 二甲持续改进自查报告 蓬溪中医院创建二甲自查报告 中医院“二甲评审”整改实施方案 中医院持续改进 中医院二甲复审2.1.1书目 二级中医医院持续改进自查整改报告 中医院二甲评审药事管理整改措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页