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1、护理查房 心脏永久起搏器植入术心脏永久起搏器植入术 病人护理病人护理十七病区2018.04.27查房的目的查房的目的了解永久起搏器相关知识掌握永久起搏器病人护理主要内容主要内容永久起搏器相关知识病例介绍查看病人目前护理诊断及护理措施概述概述心脏起搏器，就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。
2、 心脏传导系统心脏传导系统正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支、蒲肯耶纤维网。定义定义：心脏起搏器是一种医用电子仪器，它 通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的电子生理系统。它通过周期性的电冲脉发放刺激心脏，引起心搏，并实现生理机能控制。 起搏治疗的目的起搏治疗的目的纠正心率和心律的异常，来提高患者的生存质量，减少病死率。当今的起搏器可以满足每个病人的特殊要求。我们所说的起搏器,实际上是指起搏系统,它是由起搏器和起搏导线构成。起搏器本
3、身是一个脉搏发生器，它由微电子电路和紧凑型电池构成。现代的起搏器只有在自主的心脏节律缺失时才会发挥作用。因此，起搏器必须能够识别自主激动。当起搏器感知不到任何心脏自主跳动时，起搏器就会释放一个电脉冲，心脏就会收缩一次。起搏器通过起搏导线与心脏相连。通过起搏导线，电脉冲被传送至心脏。起搏导线也可以感知心脏自主收缩，并将这个心脏的收缩信息传回给起搏器。起搏器的构成起搏器的构成脉冲发生器脉冲发生器电池电池电极及导线电极及导线NBG编码编码起搏器类型起搏器类型根据心脏起搏器系统的导线数量或植入部位， 分为:单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。按时间分为:永久性和临时起搏器 按功能分为:VVI（心室）、A
4、AI（心房）、 DDD（右房和右室）、DDTA(双房+右室)， DDTV(双室+右房)， DDTA+DDTV（双房和双室）。 起搏器类型起搏器类型根据脉冲发生器电路的不同结构，将起博器分为：非同步型起搏器非同步型起搏器 具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。仅用作心室起搏 .VOO同步型起搏器同步型起搏器 是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。 1.心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室触发型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室顺序收缩型起搏器 DVI 4.房室全能型 (DDD)。适应症适应症 1）心脏传导阻滞 2）
5、病态窦房结综合征 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。 4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器。在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是缓慢性心律失常。缓慢性心律失常。手术过程手术过程医生会在病人的锁骨下进行局部麻醉，然后将起搏导线小心地通过一条静脉送入到心脏里。通常情况下，使用X线透视用来操控起搏导线测试完成后，才能将它与起搏器现连。起搏器被埋植在锁骨下紧贴皮肤的一个小囊袋里，最后用缝合线将伤口缝合。有效起搏 起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波单腔：起搏脉冲后A波 或V波双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波单腔单腔 VVI/AAIVVI- 右室心
6、尖部 肌小梁固定（被动固定） AAI- 右心耳 梳状肌固定（被动固定） VVI起搏心电图起搏心电图起搏信号后紧跟一个QRS波QRS波宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位T波方向与QRS波主波相反正常起搏正常起搏正常感知正常感知R-S=S-SAAI起搏心电图起搏心电图1）起搏信号后有心房起搏图形（P波）2）房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波双腔 DDD 右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）双腔起搏心电图DDD起搏心电图双腔起搏双腔起搏心房感知、心室起搏心房感知、心室起搏三腔三腔 DDTA/DDTVDDTA 双房+右室目的 使双房电活动重新同步治疗房颤方法 右心房-右心耳左
7、心房-冠状窦(CS)DDTV 右房+双室（右室+左室）目的 治疗重症心衰方法 右室-右室心尖部 左室-冠状窦三腔起搏器四腔 DDTA+DDTV目的 同时治疗房颤和心衰方法 DDTA-双房同步 DDTV-双室同步并发症并发症心律失常 可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。电极移位及导线断裂 多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。感染及皮肤坏死 为常见的并发症，局部感染可因埋藏囊腔积血、炎症感染或脓肿形成 。起搏系统故障 起搏线路不良、电池不足、连接故
8、障、绝缘损害、电极移位等均可引起起搏失效或心律失常。并发症人工心脏起搏器综合症见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。肢体功能障碍 由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。病情介绍病情介绍患者叶芳，男性，78岁，盱眙县人，因“反复气喘一月余”以“心功能不全”于2018年4月12日由门诊收住入院。推入病房，刻下：神志清，精神萎。入院后完善相关检查，医嘱予吸氧、改善心功能、改善微循环、监测控制血压等对症治
9、疗。患者于一月余前开始常于活动后出现气喘，休息后可缓解，时有端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、晕厥，一直未予重视，气喘反复发作，患者纳差，夜眠不佳，小便畅，时有便秘。患者有高血压病病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素口服非洛地平缓释片，血压控制尚可。有脑梗死病史数年，遗留左侧肢体活动障碍，一直予以拜阿司匹林、瑞舒伐他汀治疗；有癫痫病史数年，一直服用卡马西平、德巴金治疗；有习惯性便秘史数年，一直服用麻仁软胶囊。有烟酒嗜好30余年，每日吸烟约10支，每日饮酒约250ml。望闻切诊: 神志清晰，精神尚可，发育正常，神双目少神，面色少华，口中无秽气，气息急促，舌紫暗、苔白滑、脉结代。病
10、情介绍病情介绍体格检查：T36.8 P40次/分 R24次/分 Bp120/80mmHg，神志清晰，发育正常，营养差，体型消瘦，推入病房，查体合作，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两侧肺底可及少许湿性罗音，心率45次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢可及凹陷性水肿，左侧肢体肌力IV级，右侧肌力V级。Barthel评分：45分DVT评分：17分跌倒坠床风险评分：8分病情介绍病情介绍辅助检查：04-12 心电图：房颤，心室率45次/分，ST-T改变。04-12 血细胞分析b:红细胞 3.78 1012/L、中性粒细胞比率 76.40 %；肝功能3
11、:-谷氨酰基转移酶 87.6 U/L。心脏彩超示：EF 42%，左房（4.9cm）、左室（6.1cm）增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。腹部彩超示：肝囊肿（约1.2cm），肝钙化灶（约0.8cm），右肾多发囊肿（最大约3.1cm）。病情介绍病情介绍入院诊断: 中医诊断:喘证 证候诊断:肾虚不纳证 西医诊断:1.慢性心功能不全 心功能IV级（NYHA分级） 2.心律失常 心房颤动伴缓慢心室率 3.高血压病3级（极高危组） 4.脑梗死后遗症 5.癫痫 6.习惯性便秘病情介绍病情介绍04月16日患者诉咳嗽咳痰，痰液不易咯出，医嘱予以雾化吸入治疗；04月17日24小时动态心电图示：1.平均心率是
12、53bpm，总搏数76481个，最慢心率是31bpm，发生于23:51，最快心率97bpm，发生于17:30；2.动态心电图可见2个停搏；3.室性早搏有416个，其中有412个单发室早，2次成对室早，有19阵室性二联律和2阵室性三联律；4.最长RR间期是3.4s，发生于23:09；5.动态心电图示：房颤，其余未见明显异常。患者心房颤动伴缓慢心室率，且其平素时有一过性黑朦，建议进一步行永久起搏器植入治疗，暂予以停止拜阿司匹林口服，予以依诺肝素皮下注射抗凝治疗；04月20日予以抗生素术前预防；另患者食纳欠佳，予以莫沙必利促进胃动力治疗；患者于4月21日10：00在局麻下行永久起搏器安置术。术程顺利
13、，术后安返回房。术前指导术前指导手术是在局麻下将起搏器埋入病人胸部皮下，在整个手术过程中病人的意识都是清楚的，有任何的疑问都可以向医生和护士提出。植入起搏器后就可以和健康人一样快乐的生活，所以告诉病人不用紧张恐惧，只需配合我们的治疗。及时增减衣物避免着凉。保持切口部位皮肤清洁，做好皮肤准备，以防止切口感染的发生。术前建立静脉通道。备好大小便器。摘掉首饰，贵重物品交交家属保管，如有假牙，摘掉假牙。术前排空小便。术后指导术后指导1、术后心电监测48小时，以观察记录心律、心率的变化，了解起搏器的工作情况。2、术后切口处沙袋压迫12小时，患肢制动24小时（体位限于平卧位或略左侧卧位），卧床休息72小时
14、，（可取半卧位），防止电极移位。3、术后切口每天换药一次，应注意有无切口渗血渗液，周围皮肤的颜色，切口有无压痛及波动感，如有不适及时告诉医生。4、术后应进食高维生素、高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以增加身体的抵抗力。5、测量体温，预防感冒。6、如切口愈合良好，术后第7天拆线，第10天可将伤口敷料揭掉，2周以后可以洗澡，洗澡时不要揉搓起搏器部位的皮肤。1、一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动，72小时后床旁活动，1周后再逐渐增加活动量， 抬臂，“爬墙”，摸对侧耳垂2、术后 24 周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务。一个月后可使上肢越过头摸到对侧耳垂。512
15、周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼3、3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物。10kg。4、锻炼循序渐进运动时心率不超过休息心率 510 次/分术后活动指导术后活动指导术后观察术后观察注意观察伤口情况，注意有无出血、渗血，观察皮下囊袋内有无出血，防止发生血肿。在卧床期间，帮助患者翻身，防止褥疮发生，避免右侧卧位，防止起搏器电极脱位，协助患者活动术侧肢体，防止肩关节僵硬，肢体末端水肿。但应避免患肢上举或外展动作。嘱患者每小时深呼吸1次，防止肺部并发症发生。协助患者健侧肢体每日活动3次，防止血栓形成。由于卧床时间较长，应严密观察皮肤受压情
16、况、床单位应保持干燥、无渣。保持局部敷料清洁干燥，预防感染，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，交接班时严格按照床头交接的制度执行。起搏器工作状况的观察起搏器工作状况的观察 仔细观察心脏起搏器的各种参数，观察心电图变化，床旁备除颤器。结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。人工心脏起搏器综
17、合征：由于血流动力学和电生理异常所引起的一组综合征。患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。床边查看病人现患者神志清，精神可，二便调，纳差，睡眠一般，时有咳嗽咳痰。伤口无渗血渗液，无红肿，无波动感。Barthel评分：75分DVT评分：14分跌倒坠床风险评分：5分现存护理诊断及措施 1、自理能力缺陷 与左侧肢体活动不利有关 2、咳嗽咳痰 与慢支有关 3、知识缺乏 缺乏疾病相关知识 4、营养失调 低于机体需要量 5、排便形态改变 便秘 6、潜在并发症 心律失常、心力衰竭、高血压危象、感染 1、自理能力缺陷、自理能力缺陷
18、与左侧肢体活动不利有关与左侧肢体活动不利有关 1、告知患者可适当下床活动，活动时由家属陪护；2、指导家属24h陪护，协助生活护理，如进食、如厕、洗漱等；3、护士给予病人人文关怀，注重心理护理，树立生活信心。 2、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰 与慢支有关与慢支有关1、告知患者戒烟，养成良好的生活习惯2、遵医嘱予以患者雾化吸入3、嘱患者适当的饮水稀释痰液4、适当的给予病人轻轻拍背，指导有效咳嗽 3、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。2、做好起搏器术后相关知识的宣教。3、告知患者及家属应用抗凝药物后出现副作用4、告诉病人/家属心律失常复发时，应及
19、时汇报医生护士5、告知患者保持愉悦心情，不可剧烈活动 4、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量1、给予患者高热量，高蛋白，低脂肪，清淡易消化食物2、少量多餐3、适当活动4、遵医嘱给予患者健胃药物，促进胃肠蠕动 5、排便形态改变、排便形态改变 便秘便秘1、指导患者养成排便习惯2、嘱患者多食水果蔬菜（香蕉，菠菜，韭菜）3、嘱患者适当饮水，可下床适当活动促进胃肠蠕动4、指导家属给予患者腹部按摩5、告知患者切忌用力排便，排便不畅时，遵医嘱给药并结合中药贴敷（神阙穴）6、遵医嘱予麻仁软1.2 po Tid。6、潜在并发症、潜在并发症 心律失常心律失常 心力衰竭、心力衰竭、 高血压危象、高血压
20、危象、 感染感染1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2、密切监测病人血压，按时口服降压药3、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器4、及时增添衣物注意保暖，以防受凉感冒健康指导健康指导1、饮食指导：饮食指导：多进食富含营养的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸烟和饮酒，勿进食过饱。2、体力活动要适量体力活动要适量: :应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,尽量避免到公共场所。术后1-3个月要避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑、练气功、太极拳、种花、养鸟等低强度活动为宜。避免从高处往下跳和剧烈甩手等动作。嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线
21、发生移位。3-6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度，改善了心脏的泵血功能，使心脏供血得到改善，可适当从事日常工作和家务活动，体育锻炼要量力而行。健康指导健康指导3 3、日常生活指导：、日常生活指导：（1）衣服不可穿的过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）电器设备和电磁环境对起搏器的影响 某些电器设备和电磁环境可影响起搏器的正常工作。起搏器一旦受到电磁信号的干扰，会暂时不起搏或起搏频率加快，严重时会导致头晕，甚至晕厥。生活中所遇到的大部分的家用电器不会影响起搏器，但要保证电器具有良好接地，漏电的电器会对身体和起搏
22、器造成伤害。只有少部分的电器设备和场所需要注意和避开。通常情况下，如果您在使用或靠近某些电器设备时，感觉脉搏异常（如间歇、过缓或过快）甚至头晕，应立即停止使用该设备或离开该场所，起搏器即可恢复正常，症状也应立即缓解。如果上述措施不能使症状缓解，通常不是上述原因造成的，应到医院检查。健康指导4、保持良好的生活规律，保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定、少生气、戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足的睡眠。安装起搏器半年内要特别注意睡姿，应选择仰卧位，严禁后侧卧位，以免电极脱位。5、术后教会患者自测脉搏，术后教会患者自测脉搏，触摸脉搏可以间接地检查起搏器的功能，末期探测可及早发
23、现电池剩余能量。应每天清晨醒来或静坐15min。连续一周以上，每日脉搏比以前慢了7次或以上，应立即到医院就诊。6、术后定期复查术后定期复查：出院前要测试一下起搏器，无异常即可出院。手术后一个月左右到医院复查，以后每隔3个月左右复查一次。手术第12个月以后，医生会根据病人的情况每隔6个月或12个月复查一次。起搏器每年测试1-2次即可，过度频繁的检查会增加起搏器的电池消耗。待接近起搏器年限时，要缩短随访时间，若患者自觉胸闷、心悸、头晕、黑蒙、自测脉搏缓慢或出现呼吸困难、双下肢肿胀，应立即到医院就诊。健康指导7、起搏器的使用年限和更换：起搏器的使用年限和更换：起搏器是电池驱动的设备，故使用年限是有限
24、的。其使用年限的长短，取决于起搏器的种类、型号、病人的个体差异以及医生设定的程序等多种因素。通常情况下，起搏器的使用年限为6-10年，不低于起搏器识别卡上的担保年限而且可能会大大超出该年限。起搏器的电池不会突然耗竭,其开始表现电量不足到完全耗竭,至少要有3-6个月的时间，所以接近更换期的病人，必须按照医生的要求定期检查，以便医生及时了解起搏器的电池状况，及时更换。起搏器的电池是密封在起搏器内的，电池耗竭后，只能更换一台新起搏器，不能单独更换电池。更换手术需在原切口处切开，取出旧起搏器，测试原起搏器导线，如果参数满意，换上新的起搏器，然后缝合伤口即可。健康指导8、在身体状况允许的情况下可以外出旅行外出旅行，随身携带起搏器识别卡，起搏器识别卡相当于起搏器的身份证，上面记录了病人的姓名、起搏器型号、植入日期、担保年限、手术医生等信息。在乘坐飞机时，请向机场安检人员出示该卡，证明装有心脏起搏器。提问1、正常心脏传导系统由什么构成？2、在我国心脏永久起搏器的主要适应证是什么？3、起搏器术后并发症有哪些？4、术后24小时患者取什么体位？谢谢大家谢谢大家!