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1、除颤仪概述v目前自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双相波两类除颤波形。v单相衰减正弦波电除颤：首次电击能量200 J,第二次200300 J,第三次360J。v双相波电除颤:早期临床试验表明,使用150 J即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。 除颤仪的保养l 使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器应始终保持良好性能，蓄电池充电充足。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导联来触发同步放电。 l定
2、时检测l定时清洁和消毒电复律原理v心脏电复律：指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。电复律概念l 电复律电复律是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。l 电除颤电除颤即非同步电复律，用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时，如室扑、室速和室颤。电复律适应症v同步电复律用于： 1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者
3、； 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。电复律适应症v电除颤适用于： 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者； 2、心室扑动； 3、心室颤动。同步电复律禁忌症v（一）、绝对禁忌症 ： 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。v（二）、相对禁忌症： 电复律的相对禁忌症包括：（1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常，如病程一年以上的房颤；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失
4、常危险者，如严重酸碱、电解质平衡失调者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者，如病态病态窦房结综合征或合并房室结疾病，房室传导异常等。除颤操作步骤v1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。v 2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。v3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。v 4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。v 5、按要求麻醉。v 6、按要求放置电极板。v7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。v 8、放电。v9、电击后即进行常规导联心电图
5、，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。v 10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。同步电复律能量选择 1 室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。但是，重击胸部（或以很低能量复律）存在使VT加速和诱发室颤（VF）的潜在危险，因此，这种方法不宜用于无监测的病人。 2 房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。 3 室上速（SVT），大多数SVT病人对异搏定
6、和刺激迷走神经有效。如需电复律，50100J的能量总能转为窦性心律。 4 房颤：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。 5 洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从510J开始复律，这样要安全些，也有可能转为窦律。非同步电击除颤v评估v除颤器到位v开除颤器，选择Paddle导联v涂导电糊，电极板大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。成人电极伴直径应为1013cm，婴儿45cm，儿童8cm。v能量选择：成人VF/无脉搏首次和系列电击能量为360J（单向波） 双向波选择首次成人电击为150J，儿童首
7、次2J/kg,再次4J/kg.开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击 v放置电极板将标有STERNUMCHU除颤板放于右锁骨下缘，将标有APEX除颤板放于左乳头齐平的左胸下外侧缘。v充电非同步电击除颤v电极板与病人皮肤紧贴后放电v检查监护仪波形是否转复至窦性，若仍未转复，立即进行2分钟CPR，若转为窦性，按医嘱执行相应的给氧、气插、IV、药物等措施。影响除颤效果的因素l室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内
8、给病人进行电击除颤。 l缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 l 窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次15mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。 早期电除颤的理由v如果VF时间过久，心肌储存的能量将耗尽，正常的起搏细胞也无法恢复。尽快除颤，是一种“心肌能量
9、保存”的方式。v室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起，室颤最有效的治疗是电除颤;v除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;v室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。 除颤的并发症v（一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时
10、可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。 v（二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。 急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。v（三）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长v（四）其他 电
11、极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。除颤波形的评价除颤注意事项v除颤的间隙必须进行CPR,在心跳骤停的抢救过程中,CPR必须始终贯穿其中。v患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮之。大量出汗者及时擦干。v电极板应涂导电糊（膏），紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10cm。v断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机（除非这些仪器设备具有“抗除颤”功能）。也不要包电极板直接放在治疗行贴片、监护仪贴片上。v放电之前提醒所有人不得接触患者。v尽量避免在潮湿环境下操作。v如病人有永久性起搏
12、器，电极板应放于离起搏器至少5英寸左右，临时起搏器，除颤前应予关闭。v哮喘致心脏骤停除颤易失败，因肺过度充气，电阻增大，需要使用高能量除颤。起搏器相关知识心脏起博器的功能v能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的生理电子能替代或补充正常激发和控制心脏收缩的生理电子系统。它通过周期性发放的电脉冲刺激心脏，引起系统。它通过周期性发放的电脉冲刺激心脏，引起心搏，并实现生物机能控制。心搏，并实现生物机能控制。n如果心脏原有的起搏点丧失其作用而使冲动形成受如果心脏原有的起搏点丧失其作用而使冲动形成受扰，或者心脏固有的传导系统不能正常工作扰，或者心脏固有的传导系统不能正常工作(如窦性如窦性停止、窦房阻滞、窦性
13、心动过缓或某心房、心室出停止、窦房阻滞、窦性心动过缓或某心房、心室出现异使节律，以及心动过速等现异使节律，以及心动过速等)，起搏器能帮助心脏，起搏器能帮助心脏恢复、接近正常功能。特别是对那些药物疗效不佳，恢复、接近正常功能。特别是对那些药物疗效不佳，甚至于治疗无效的心脏病患者，人工心脏起搏器在甚至于治疗无效的心脏病患者，人工心脏起搏器在临床上获得了成功。临床上获得了成功。原理和构成原理和构成v人工心脏起搏器是一个以电池为动力的、体积小而能植入体内、可产生连续稳定的电脉冲的装置。人工心脏起搏发出的一定形式的人工心脏起搏发出的一定形式的微弱脉冲电流，能刺激心脏的起搏功能或诱微弱脉冲电流，能刺激心脏
14、的起搏功能或诱导功能有障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维导功能有障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维间传动功能的心脏起搏，即以代替正常的起间传动功能的心脏起搏，即以代替正常的起搏点刺激心肌，使之有效地收缩。搏点刺激心肌，使之有效地收缩。v人工心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线和程控器三部分组成 心脏起搏术分类心脏起搏术分类永久心脏起搏术临时心脏起搏术 治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究 心脏起搏类型心脏起搏类型根据是否符合生理 生理性心脏起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心脏起搏 (VVI)根据起搏心腔 单腔心脏起搏（AAI VVI） 双腔心脏起搏（DDD DDDR） 多腔心脏起
15、搏人工心脏起搏器的标识码位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分类起搏心腔感知心腔响应方式程控 频率应答遥测功能抗心动过速及除颤功能字母V=心室A=心房D=双腔S=单腔V=心室A=心房O=无D=双腔S=单腔I=抑制T=触发O=无D双腔P=简单编程M=多功能程控C=遥测R频率应答O无P抗心动过速起搏S电转复DP+S同步与非同步同步与非同步v按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的结构也不一样，由此可将起博器分为结构也不一样，由此可将起博器分为非同步非同步型型和和同步型同步型两大类。两大类。v非同步型起搏器实质上是一个具有固定频率非同步型起搏器实质上是一个
16、具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。的间歇振荡器或多谐波振荡器。v同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同步，控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同步，可避免与自主心律发生竞争，避开容易引起可避免与自主心律发生竞争，避开容易引起心室纤颤的易损区。心室纤颤的易损区。同步起搏器同步起搏器vP波同步波同步(感知心房搏动感知心房搏动) vR波同步波同步(感知心室搏动感知心室搏动)。v感知自身心搏的电信号后，起搏器的响应方感知自身心搏的电信号后，起搏器的响应方式有两种类型式有两种类型:触发型和抑制型。触发型和抑制型。v同步型心脏起搏器
17、根据其同步方式不同，又同步型心脏起搏器根据其同步方式不同，又可分为可分为R波触发心室同步型波触发心室同步型R波抑制心室同步型波抑制心室同步型P波延迟心房同步型等波延迟心房同步型等v其中其中R波抑制心室同步型使用较为广泛。波抑制心室同步型使用较为广泛。同步触发型v触发型触发型是指起搏器感知自身心博的电信号后，是指起搏器感知自身心博的电信号后，立即发放一个刺激脉冲，但此脉冲恰好与自立即发放一个刺激脉冲，但此脉冲恰好与自身的搏动同时发生，即心脏处于绝对不应期，身的搏动同时发生，即心脏处于绝对不应期，所以不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。所以不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规定时间内，如
18、无自身心搏发在这次脉冲的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故生，则起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又称为触发型。此型又称为触发型。同步抑制型v抑制型抑制型是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从自身心搏并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从自身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。在自身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。在自身心搏之后的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器之后的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲。也就是说，当病人自身心率超过起搏器发放脉冲。也就是说，当病人自身
19、心率超过起搏器频率时，起搏器即被抑制，不发放脉冲。当自身心频率时，起搏器即被抑制，不发放脉冲。当自身心率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。起搏。v此型又称为此型又称为按需型按需型。这样既可避免发生竞争心律，。这样既可避免发生竞争心律，又可节省起搏器的能源又可节省起搏器的能源起搏器性能分类v心室非同步起搏（VOO）：固定频率起搏，产生与自身节律无关的刺激。VOO模式被称为“固定频率”的或者非同步的起搏，只有当竞争性刺激落在自身心搏后的心室绝对不应期之外时，才能夺获心室。VOO模式现在已经不用了，仅在起搏器上放置磁铁进行起搏器测试时用。起搏
20、器性能分类v心室抑制型起搏（VVI）：按需型起搏，它可感知心腔内的心室去极或腔内电图，后者时通过测量两个起搏导线（阳极和阴极）之间的电势差（电压）记录到的电活动。VVI 起搏器有一个内部时钟或下限频率定时周期，它由一个起搏心室事件（VP）或感知心室事件（VS）开始，定时周期的起始部分由心室不应期构成，期间起搏器不能感知任何信号。更明确地讲，在心室不应期内地任何信号都不能启动一个新的下限频率间期。起搏器性能分类v心室触发型起搏（VVT）：在感知自身心室激动后立即释放心室刺激。VVT方式即确保起搏器发放刺激而不是抑制。现在，触发模式很少用来作为首要的起搏模式。起搏器性能分类v心房抑制型起搏器(AA
21、I)：与VVI方式一样，所不同的是起搏及感知都在心房内。由于心房电图小于心室电图，所以AAI起搏器需要更高的感知灵敏度（sensitivity）。起搏器性能分类vDDD 模式(双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器)：又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。DDD起搏器的多种功能v它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自
22、身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.120.20s)。如心室无自身搏动出现。则起搏器发出脉冲，激动心室：如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起博器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反应方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。心房的自身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。VDD 模式v除心房输出被关闭外，VDD模式的功能与DDD模
23、式一样，保存了DDD模式的所有基本参数，只是少了心房输出，因而当缺乏心房激动时，VDD模式持续以VVI模式有效起搏，而这是VDD模式的主要缺陷，因为窦性心动过缓患者中，只以VVI模式起搏，患者可能耐受不良，还有可能会导致起搏器综合症。 起搏器工作差数v起搏频率：成人70-100次/min,儿童100-120次/min,幼儿120-140次/min.v起搏阈值：正常起搏阈值35mA(毫安)/1.5-3V(伏特）.v起搏器电压：为起搏器阈值的2倍，即46mA/36V.起搏方法v经胸壁穿刺起搏v心肌电极起搏v心内膜起搏v心外膜起搏人工起搏器适应症v心脏传导阻滞v病态窦房结综合症v反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿v异位快速心律失常药物治疗无效者v外科手术前后的保护性应用v心脏病的诊断人工起搏器的并发症v起搏阈值增高：心外膜和心内膜有增生的纤维组织可导致起搏阈值增高，心肌功能差和伴有低血钾、酸中毒等均可引起阈值增高。v电极移位v出血v拔出电极时，电极头断裂，残留再纵隔内。v感染v心肌穿孔