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1、王新锋王新锋河南省肿瘤医院河南省肿瘤医院 内科综合内科综合.l马马 x x，女，女，45岁岁l主诉：左乳癌术后主诉：左乳癌术后5年，左颈、肩部复发年，左颈、肩部复发术后术后2月月2009 2009.5.8在洛阳在洛阳 x x医院行医院行“左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术” 术后病理：左乳粉刺癌，局灶早期浸润，大小约术后病理：左乳粉刺癌，局灶早期浸润，大小约4x2cm，淋巴结，淋巴结（0/17）。）。 术后行术后行CEF方案方案6周期，局部放疗。周期，局部放疗。2012 2012.9因发现左颈部肿块因发现左颈部肿块3天再次就诊该院，于天再次就诊该院，于2012.9.3行左颈部行左颈部淋巴结活检术
2、，术后病理：颈部淋巴结淋巴结活检术，术后病理：颈部淋巴结2/2，ER（-） PR（-）Her-2（+） 术后行左颈部放疗术后行左颈部放疗DT：60Gy/30f2014 2014.1因发现左胸壁包块因发现左胸壁包块3月再次就诊该院，于月再次就诊该院，于2014.1.23行左胸壁行左胸壁包块切除术后，术后病理：左胸大肌符合乳腺浸润性乳头状癌伴多包块切除术后，术后病理：左胸大肌符合乳腺浸润性乳头状癌伴多发癌栓。发癌栓。 2.26始行左胸壁放疗始行左胸壁放疗DT：60Gy/30f。 7.22因发现左肩部包块半年再次就诊该院，于因发现左肩部包块半年再次就诊该院，于2014.7.22行左颈部行左颈部多发包
3、块切除术后多发包块切除术后+左肩部包块切除术，术后病理提示癌转移。左肩部包块切除术，术后病理提示癌转移。l控制肿瘤相关症状控制肿瘤相关症状l提高生活质量，改善无进展生存期提高生活质量，改善无进展生存期l延长总生存延长总生存晚期乳腺癌ER和/或PR 阳性ER和或PR阴性HER2阳性化疗+靶向治疗HER2 阴性化疗疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效内分泌治疗化疗l 病例特点：病例特点：1. 存在过度治疗，违反乳腺癌治疗原则。存在过度治疗，违反乳腺癌治疗原则。复发或转移性乳腺癌不能根治复发或转移性乳腺癌不能根治！ 治疗目的：治疗目的： 控制肿瘤相关症状，提高
4、生活质量，改善无进展生控制肿瘤相关症状，提高生活质量，改善无进展生存期，延长总生存。存期，延长总生存。仅行手术切除及放疗局部治疗不仅行手术切除及放疗局部治疗不但治疗效果不佳，且加重患者负担。但治疗效果不佳，且加重患者负担。lI期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗lII期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。疗。lIII期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。 以上各期病人，如果受体
5、阳性，则在化放疗结束后以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗给予内分泌治疗; Her2过表达者考虑生物治疗过表达者考虑生物治疗lIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗l 病例特点：病例特点：2. ER（-） PR（-），），Her-2（+）乳腺癌乳腺癌 HER2HER2阳性对生存期的影响阳性对生存期的影响HER2HER2阳性的乳腺癌患者的生存率降低！阳性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期中位生存期HER2 HER2 阳性阳性 3 3 年年HER2 阴性阴性 67 年年Slamon DJ et al. Science 1987;23
6、5:17782Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782l全球第一种治疗实体瘤的单克隆抗体，为全球第一种治疗实体瘤的单克隆抗体，为HER2HER2癌基因阳性的癌基因阳性的肿瘤患者带来了新的希望！肿瘤患者带来了新的希望！ 赫赛汀赫赛汀 赫赛汀赫赛汀 联合联合紫杉醇（每周）紫杉醇（每周）Trastuzumab一线单药一线单药联合联合长春瑞宾长春瑞宾ORR:75%ORR:35%ORR:83%联合联合卡培他滨卡培他滨联合联合多西紫杉醇多西紫杉醇ORR:73%ORR:53-62%Seidman et al95 PtnsG.Fountzilas et al.34 Ptn
7、sTsavdaridis et al.28 PtnsBurris et al.16 PtnsEsteva et al.30 Ptns Francisco J. et al. 30 PtnsBurstein et al.40 PtnsJahanzeb et al.29 PtnsBangemann et al.13 PtnsCharles L et al.114 Ptnsl2014.92015.1行（紫杉醇行（紫杉醇+卡铂卡铂+赫赛汀赫赛汀）x 6周期周期l后行卡培他滨后行卡培他滨+赫赛汀维持治疗至今未见赫赛汀维持治疗至今未见肿瘤复发。肿瘤复发。l 经验教训经验教训严格遵循乳腺癌治疗原则严格遵循乳
8、腺癌治疗原则 复发或转移性乳腺癌不能根治复发或转移性乳腺癌不能根治！ 治疗目的：治疗目的： 控制肿瘤相关症状，提高生活质量，改善无进展生控制肿瘤相关症状，提高生活质量，改善无进展生 存期，延长总生存。存期，延长总生存。l杨杨 x x，女，女，52岁岁主诉：左乳癌术后主诉：左乳癌术后1年余，右乳癌术后年余，右乳癌术后2月。月。现病史：现病史：l2013.5.在周口市在周口市 X X 医院行医院行“左乳癌改良根治术左乳癌改良根治术”术术后病理不详。后病理不详。l术后行术后行CAF方案化疗方案化疗6周期。周期。l2014.8.2因发现右乳肿块再次就诊该院，行因发现右乳肿块再次就诊该院，行“右乳癌右乳
9、癌改良根治术改良根治术”，术后病理：右乳浸润性导管癌，乳头，术后病理：右乳浸润性导管癌，乳头内见浸润，皮切缘未见癌浸润，周围淋巴结见转移（内见浸润，皮切缘未见癌浸润，周围淋巴结见转移（12/12），），ER（-），），PR（-），），CerB-2（+）l术后行术后行CMF辅助化疗辅助化疗2周期。周期。l2014.10发现胸壁及左颈部肿物发现胸壁及左颈部肿物1周就诊我科。周就诊我科。l 病例特点：病例特点：1.辅助治疗不规范：辅助治疗不规范： 淋巴结见转移（淋巴结见转移（12/12），），ER（-），），PR（-），），CerB-2（+），该病例复发高危患者，根据乳腺癌），该病例复发高危患者，根
10、据乳腺癌辅助化疗专家共识及相关指南，该患者应选择含紫杉辅助化疗专家共识及相关指南，该患者应选择含紫杉醇类方案辅助化疗，而不是选择醇类方案辅助化疗，而不是选择CMF、CAF等方案等方案危险度危险度判别要点判别要点转移淋巴结转移淋巴结其他其他低度低度中度中度阴性阴性1-3个阳性个阳性同时具备同时具备6条条+ALN-ALN-，但至少具有，但至少具有6条中的条中的1条条且且同时具备以下同时具备以下6条：条：标本中病灶大小（标本中病灶大小（pT）2cm，组织分级组织分级1级级瘤周脉管未见肿瘤侵犯瘤周脉管未见肿瘤侵犯Her-2/neu 基因无扩增基因无扩增年龄年龄35岁岁ER/PR 阳性阳性以下以下6条至
11、少具备一条：条至少具备一条：标本中病灶大小（标本中病灶大小（pT）2cm，分级分级 2-3级级有瘤周脉管肿瘤侵犯有瘤周脉管肿瘤侵犯Her-2基因过度表达或扩增基因过度表达或扩增年龄年龄3年年)。l首选化疗：病变发展迅速、内脏转移、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、首选化疗：病变发展迅速、内脏转移、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、初治后无病生存期较短初治后无病生存期较短( (2 2 年年) )、既往内分泌治疗无效者。、既往内分泌治疗无效者。n蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：吉西他滨联合紫杉吉西他滨联合紫杉醇方案醇方案和和卡培他滨联合多西紫杉醇方案
12、卡培他滨联合多西紫杉醇方案。n紫杉类治疗失败的患者，可考虑的药物有：紫杉类治疗失败的患者，可考虑的药物有：吉西他滨吉西他滨、卡培他滨、长、卡培他滨、长春瑞滨和铂类序贯或联合化疗。春瑞滨和铂类序贯或联合化疗。l首选内分泌治疗：激素受体阳性、病变进展较慢、骨和软组织转移、无症首选内分泌治疗：激素受体阳性、病变进展较慢、骨和软组织转移、无症状的内脏转移的患者。状的内脏转移的患者。l靶向治疗：靶向治疗：HER-2HER-2阳性阳性- -曲妥珠单抗、拉帕替尼；贝伐单抗。曲妥珠单抗、拉帕替尼；贝伐单抗。l晚期乳腺癌的主要治疗目的是提高患者的晚期乳腺癌的主要治疗目的是提高患者的生活质量，延长高质量的生存期。生活质量，延长高质量的生存期。l化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是治疗化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗是治疗晚期乳腺癌的同样有效的治疗方法，但分晚期乳腺癌的同样有效的治疗方法，但分别有各自的适应证别有各自的适应证l通过合理的内科治疗，能显著延长患者的通过合理的内科治疗，能显著延长患者的生存期，部分患者甚至能够长期生存。生存期，部分患者甚至能够长期生存。